[서식 제6호]

중기애로기술지원 신청서

과  제  명

신청기업

기본정보

기업명

대표자 성명

주소

사업자등록번호

법인등록번호

설립일

기업형태

□ 법인

□ 개인

주생산품

홈페이지

기업부설연구소

(KOITA 인정서 받은 경우)

□ 연구소

□ 전담부서

□ 없음

설립일

0000.00.00

실무담당자

성  명

부서/직위

/

전화/휴대전화

/

e-mail

기업현황

2023년

2024년

2025년

매출액(내수+수출)

천원

천원

천원

수출

천원

천원

천원

연구개발비

천원

천원

천원

부채비율

%

%

%

종업원수

명

명

명

지원인력

(기술닥터)

성명

소속/직위

전화/휴대전화

e-mail

공급

기업

기업명

담당자

전화

e-mail

주     소

사업비

지원금

기업부담금

합계

비  고

원

원

원

중기애로기술지원 지원금

· 최대 15,000천원(VAT포함)

· 자부담 총사업비의 5.5% 이상(VAT포함)

기술닥터사업 운영요령 및 관리지침에 따라 붙임과 같이 중기애로기술지원 계획서를 제출합니다.

첨부서류 : 1. 중기애로기술지원 계획서[서식 제7호] 1부.

2. 중복지원 금지사항 및 평가결과 수락 확약[서식 제8호] 1부.

3. 기술지원서약서[서식 제9호] 1부.

4. 보안서약서[서식 제10호] 1부.

5. 기술닥터POOL 위촉 동의서[서식 제11호] 1부.

6. 경북TP 외부전문가 후보자 등록신청서[서식 제12호] 1부.

20   년    월    일

기업명 :		대표 :	(인)

(재)경북테크노파크원장 귀하

[서식 제7호]

중기애로기술지원 계획서

Ⅰ. 개요

기업명
과제명 (애로기술명)
중기애로 기술지원의 필요성	※객관적 자료를 근거로 사업에 대한 필요성을 타당성 있게 제시 ※시제품의 경우 사용처, 사용방법, 용도 등 제품의 효용성을 자세히 기재
현장애로 기술지원 사업과의 연관성	※기술애로사항 및 현장애로기술지원 진행현황, 중기애로기술사업과의 연계성을 상세히 기재

※ 내용이 다량일 경우 별지 사용

사업최종

목표

※최종 목표명 기재

※산출물(Output)과 성과(Outcome)을 명확히 구분하여 정량적인 수치 위주로(구체적으로) 작성

※ 제품 상용화, 매출발생, 고용창출은 반드시 기재

최종목표	ooo
산출물	성과물(결과물)
ex) oo 제품 상용화 ex) oo 공정 개선	ex) ooo 판매계약 체결(규모: 000) ex) ooo 매출액 oo% 증가 ex) 고용창출 : 00명

기대효과

※사업에 따른 기대효과

(매출상승, 비용절감, 신규인력 채용, 제품이미지 개선 등의 예상성과를 구체적이고 객관적인 수치로 표시)

(예시)

구 분	당해년도	1차 년도	2차 년도	3차 년도	세부근거
매출액(단위: 원)					ㆍ‘24년 : 000(단가)x000개=000천원 ㆍ‘25년 : 000(단가)x000개=000천원
수출액(단위: 원)					ㆍ‘24년 : 000(단가)x000개=000US$ ㆍ‘25년 : 000(단가)x000개=000US$
비용절감(단위: 원)					ㆍ‘24년 : (비용절감)x000개=00천원 ㆍ‘25년 : (비용절감)x000개=00천원
고용창출 (제조/연구/관리영업)					ㆍ‘25년 : 제조( 명), 연구( 명),관리영업( 명)
R&D비용 (예상금액 : 원)					ㆍ사업성공 시 R&D 투자계획

※기타 파급효과 (벤처등록/이노비즈인증/기업부설연구소 설립예정/특허 취득)

※내용이 다량일 경우 별지 사용

Ⅱ. 기술지원내용

기술지원 범위	※ 기업이 신청한 애로에 대한 구체적인 해결목표 기술 (정량적인 / 측정가능한 목표) ※ 사업에 대한 내용을 명확히 알 수 있도록 작성
과제수행방법	※ 향후 진행사항 ※ 목표 달성을 위하여 기술닥터의 역할 및 무엇을 활용하고, 어떻게 수행할 것인지 등 수행(문제해결) 방법을 구체적으로 기술하되, 세부과제별로 수행방법, 수행과정에서 예측되는 장애요소 및 그 해결방안, 계획된 실험과정 등을 기술 ※ 수행방법에 대한 구체적인 내용 서술(그림이나 도표사용)

※내용이 다량일 경우 별지사용

※애로해결에 도움이 되는 모든 사항을 자세히 기재 또는 첨부

Ⅲ. 사업비 산출

(1) 총괄

(단위 : 원)

비목	TP지원금	자부담	계	비 율	비고
기술지원비		-
직접사업비
총계
비율(%)	%	%	%	%

(2) 기술지원비 :            원

(단위 : 원)

인력구분	성명	직위 (학위과정)	활동 및 산출내역	합계
기술지원인력 (기술닥터)	예)홍길동	예)부교수	예) 300,000원*3회
합 계		%	%	%

※ 1. 최대 900천원 내에서 책정(수당 300,000원×3회=900,000원)

2. 기술지원비는 TP지원비에서 책정하여야 함

(3) 직접사업비 소요명세 :             원

(단위 : 원)

구분	내역 (품명)	규격	단위	수량 (횟수)	단가	금액	용도	비고
재료비	예)강판	OO	OO	10	100,000	1,000,000	재료구입
시제품 제작비	예)화장품	OO	OO	100	10,000	1,000,000	시제품
시험분석비	예)검사비
합 계		%	%					%

※ 1. 경북TP의 지원금은 부가세 포함 최대 14,100천원임

2. 기업부담금(자부담)은 부가세 포함 최소 825천원임

3. 재료 구입은 협의를 통해 구매 가능

Ⅳ. 추진일정 및 추진계획

1) 기술지도

순번	주요추진내용	추 진 일 정(월)
		6월	7월	8월	9월
1
2
3

2) 시제품 제작

순번	주요추진내용	추 진 일 정(월)
		6월	7월	8월	9월
1
2
...
...

[서식 제8호]

중복지원 금지사항 및 평가결과 수락 확약서

기술닥터119 지원사업을 신청한 당 기업은 본 사업을 수행함에 있어 여타 정부/지자체 지원사업에 중복적인 지원 신청 및 중요사항(신청기업 또는 신청기업의 대표자가 국세 및 지방세 체납, 부도․ 화의․법정관리중이거나 금융불량 거래처로 규제중인 경우)등을 누락 및 거짓으로 기재하지 않겠으며 또한 귀 재단의 공정한 심사와 객관적인 내부절차에 의한 지원 대상기업 선정 진행상의 제반 결정에 아무런 이의를 제기하지 않겠습니다. 이와 관련된 사항에 따라 필요시 사업비 환수 조치 등에 협조 ․ 승낙할 것을 확인합니다.

기업명 :

서명일 : 20   .     .    .

대표자 :	(인)

(재)경북테크노파크 원장 귀하

[서식 제9호]

기술지원 서약서

본인은 기술닥터119사업의 지원인력으로서 다음 사항을 성실히 준수하여 지원기업의 애로기술 해결에 최선을 다하겠습니다.

1. 기술지원을 수행함에 있어 신청기업의 이익을 보호하고, 기술지원 업무와

관련한 사항에 대해 과장하거나 은폐하지 아니한다.

2. 지원목표가 달성되도록 최선을 다한다.

3. 방문 시 지원은 1일 3시간 이상 기업 현장에서 체류하면서 지원에 임한다.

20  년       월        일

지 원  기 업 :

소        속 :

직        위 :

주민등록번호 :

성        명 :                    (인)

연락처(전화) :

(이동전화) :

(e-mail) :

주        소 :

계좌번호(은행명) :

(재)경북테크노파크 원장 귀하

[서식 제10호]

보안서약서

본인은      (기업명)      의       (과제명)         과제에 대한 기술 지원업무를 수행함에 있어 다음 사항을 서약합니다.

1. 상기업무와 관련한 사항에 대하여 외부에 누설 또는 무단 유출하지 않겠습니다.

2. 사업기간 중 습득한 업무내용에 대해서는       (기업명)       과
주관기간의 동의 없이는 어떠한 경우에도 외부에
제공하지 않겠습니다.

3. 상기사항을 위반한 경우에는 손해배상 등 모든 민․형사상

책임을 감수하겠습니다.

20  년    월    일

위 확인인                   소        속 :

주민등록번호 :

성        명 :                (인)

(재)경북테크노파크 원장 귀하

[서식 제11호]

기술닥터119지원사업 기술닥터POOL 위촉 동의서

소 속				직 위
성 명	(한자 : )			주민등록번호
전문분야	전공분야			학 위
	세부전공
주 소	직 장
	자 택
연 락 처	전화번호 (직장/자택)		Mobile
	E-mail		FAX
	홈페이지		커뮤니티 (블로그, 트위터 등)
계좌번호

위 본인은 찾아가서 도와주는 기술닥터119사업의 기술지원인력   POOL에 위촉됨을 동의하며, 다음 사항을 성실히 준수하여 지원기업의 애로기술 해결에 최선을 다하겠습니다.

1. 기술지원을 수행함에 있어 신청기업의 이익을 보호하고, 기술지원 업무와 관련한 사항에 대해 과장하거나 은폐하지 아니한다.

2. 지원목표가 달성되도록 최선을 다한다.

3. 방문 시 지원은 1일 3시간 이상 지원에 임한다.

20   .    .     .

성명 :                   (인)

(재)경북테크노파크 원장 귀하

[서식 제12호]

경북테크노파크 외부 전문가 풀 후보자 등록 신청서

【개인정보 제공·이용 동의】 본인은 경북테크노파크 외부 전문가 후보자 등록에 있어 아래와 같이 경북테크노파크가 본인에 대한 개인정보를 수집할 필요가 있다는 것을 이해하고 있으며 개인정보보호법 제15조 제1항(개인정보의 수집ㆍ이용)에 의거하여 개인정보 제공ㆍ이용에 동의하고 제17조(개인정보의 제공)에 의거하여 귀 기관이 지정한 제3자에게 상기의 개인정보 제공을 동의합니다. ○ 개인정보항목 : 전문가 풀 후보자 등록신청서의 각 항목 동의함 ( ) 동의하지 않음 ( )					20 년 월 일
					성명 : ○○○ (서명 또는 인)
					경북테크노파크원장 귀하
성 명	○○○		생년월일		1900.00.00.
휴 대 폰			메 일
자 택	주소	38542 경상북도 경산시 중방로 3차 ○○동 ○○호
등록분야	정책( ) 산업( ) 사업( ) 경영·행정( ) 기타( )
소 속	직장명	○○대학교		직급(직위)		부교수
	주소	38542 경상북도 경산시 삼풍로 27 ○○대학교 ○○학과
	전화	053-819-3000		팩스		053-819-3019
	직업군	□ 공무원, □ 연구원, □ 협회, □ 산업체, □ 교육계 □ 법률･경영분야 전문가, □ 기타( )
	전문분야	(예)도시공학 (예)경영학	세부전공 (예)①단지계획 ②공간분석 (예)①마케팅 ②경영정보 ③재무회계 ④인사조직
학력사항	취득년월	학교	학위		전공		졸업구분
	1979.00	○○대학교	학사		○○학과		졸업
			석사
			박사				수료
경력사항	경력기간	근무처	직위		주요업무
	1999~2011	○○기업	과장		○○설계
		○○대학교			○○연구
자격사항	취득년월	자격증명	발급기관				비고
	1999.00	○○기술사	한국산업인력관리공단
수행실적 (주요 저서, 논문, 과제, 특허) 최근 5년	완료년월	저서, 논문, 특허, 과제명					관련기관
	1900.00	저서명					○○학회
		논문명					○○출판
		과제명					○○연구원

외부 전문가 풀 후보자 등록 신청서 작성 시 유의사항

1. 성명～소속은 서식에 의거 빠짐없이 작성하여 주십시오.

2. 자격사항은 등록 전문분야야 관련된 사항을 기재하시기 바랍니다.

3. 등록분야는 본인의 전공학과와 세부전공과목, 현직의 담당 업무를 종합하여 기재하여야 합니다.

4. 학력사항은 대학 이상의 학력만 기재하시고 학위 구분은 학사, 석사, 박사, 기타로 구분하고, 졸업은 졸업, 수료, 재학으로 구분하여 기재하여야 합니다. 다만, 고졸 이하의 자로서 전문가로서의 자격이 있을 경우에는 출신 고교를 기재하여야 합니다.

5. 경력사항은 상기 등록분야와 관련이 있는 업무에 종사한 기간, 근무처, 직위(직급), 주요 업무경력을 기재하여야 합니다.

6. 주요저서 및 논문은 등록분야와 관련이 있는 최근 5년이내 발표한 주요 저서 및 논문, 특허 및 신기술 등의