「신서의료지구-경제자유구역 혁신생태계 조성사업」

맞춤형 원스톱 패키지 지원 신청서

▢ 신청기업

기 업	상 호			대 표 자 명
	사업자번호			법 인 번 호
	설 립 일			기 업 구 분
	업종 / 업태
	주 소 지
	참여구분 (중복체크가능)	대구 동구 혁신도시	□ 첨단의료복합단지 □ 연구개발특구(동구) □ 기타 대구 동구 혁신도시
		대구경북 경제자유구역	□ 포항융합기술산업지구 □ 영천첨단부품소재산업지구 □ 영천하이테크파크 □ 경산지식산업지구 □ 수성의료지구 □ 신서첨단의료지구 □ 국제패션디자인지구 □ 대구테크노폴리스
	주생산품
책임자	성명/직급(책)			연락처 1
	e-mail			연락처 2
실무자	성명/직급(책)			연락처 1
	e-mail			연락처 2

▢ 신청내역

과 제 명	ㅇㅇㅇㅇ
지원희망 제품명		품목군(품목명)
구 분	프로그램명	지원여부	우선순위 (지원 프로그램이 다수인 경우)
기업 맞춤형 원스톱 패키지 지원	마케팅 및 사업화 지원	□
	기술서비스 지원	□
	기술자문 및 특화컨설팅	□
수행기간	2026년 00월 00일 ~ 2027년 00월 00일(0개월)
신청금액 기업 당 최대 15,000천원까지 지원가능하며, 최대 지원금 한도 내 중복지원 가능	총 0000원(지원금 0000원, 민간부담금 0000원) 민간부담금은 필수사항은 아님

위와 같이 「신서의료지구-경제자유구역 혁신생태계 조성사업」에 지원받고자 신청서를 제출합니다.

2026년     월     일

	대 표		□

대구경북첨단의료산업진흥재단 귀하

Ⅰ. 기업소개

가. 기업규모

구 분	2023년		2024년		2025년
매 출 액		천원		천원		천원
수 출 액		만달러		만달러		만달러
상시근로자수		명		명		명

* 최근 3년간 작성 요망

나. 개발, 제품화 및 국내·외 인허가 등을 위한 정부지원금 수혜 실적

지원사업명 (지원기간)	지원기관	수행분야 (제품명)	결과	지원금액 (정부지원금)
					천원
					천원
					천원
					천원
					천원

다. 기존 주력 제품 소개

Ⅱ. 상세수행 계획서

1. 지원받고자 하는 제품

가. 제품 개요

(1) 품목명 (품목군)

(2) 제품사양

(3) 제품기능, 주요 특장점 등

나. 제품의 사업성

·

·

다. 제품의 경쟁력

·

·

2. 지원의 필요성

가. 현재 진행현황

·

·

나. 애로사항

·

·

3. 지원개요 및 목표

가. 지원받고자 하는 내용 및 범위(상세)

·

·

나. 추진일정

순번	주요추진내용	추 진 일 정(월)
		2026년
		5	6	7	8	9	10
1
2

다. 본 지원을 통해 달성하고자 하는 목표

·

·

4. 지원결과 활용계획 및 활용방안(기대효과)

가. 지원결과 활용계획

·

·

나. 활용방안 (기대효과, 정성적/정량적 효과로 구분하여 작성)

·

·

Ⅲ. 성과 목표

1 정량적 목표

구 분	목표 성과
	과제 종료일		과제 종료 후 6개월		과제 종료 후 1년		합 계
사업화매출액		억원		억원		억원		억원
수출액		만달러		만달러		만달러		만달러
신규고용		명		명		명		명

2. 정성적 목표

가. (예) 전자파 평가 1건

·(상세 목표)

·

나. (예) 기술컨설팅 관련 미팅 1건

·(상세 목표)

·

Ⅳ. 제도 개선 건의서

1. 규제에 대한 제도 개선 건의서

개선 건의서
제목
관련 법령(규제)
대상기관
현황
문제점
개선 건의 내용

※ 본 항목 작성은 선택사항

개인정보 이용 동의서

소속	성명	직급(책)	생년월일	개인정보 수집·제공·이용 동의 (자필서명)

1. 본인은 대구경북첨단의료산업진흥재단 「신서의료지구-경제자유구역 혁신생태계 조성사업」혁신 입주기업 육성 및 생태계 조성 사업의 수행과 관련하여 다음 각 호의 정보를 수집･이용하는 것에 동의합니다.

가. 수집･이용목적

① 참여제한 기간 중에 있는 지를 비롯하여 채무불이행 정보 등 신용 조회, 기타  사전지원제외 대상 여부의 확인

② 과제 선정, 보고서 제출 등 과제의 선정･평가 및 관리

③ 대표자와 책임자, 실무자의 지원수혜의 적법･적정성 평가를 위한 관리

④ 국가연구개발사업의 참여제한 등 사후관리

나. 수집하는 개인정보의 항목

이름, 연락처, 직장주소, 전자우편, 정부출연사업 수행실적, 채무불이행 정보 등 재무건전성 여부를 확인하기 위한 신용정보 등

2. 본인은 지원기관이 본인의 개인정보를 동의서가 작성된 때로부터 1항의 사용목적이 종료되는 때(참여제한의 경우는 5년)까지 보유하는 데 동의합니다.

3. 본인은 제1항의 정보를 비롯하여 과제 수행과정에서 추가적으로 제공되는 참여제한 정보 등을 과학기술기본법, 산업기술혁신촉진법 등 관련 법령 및 국가연구개발사업 관련 규정에 따라 각 중앙행정기관의 장이나 유관기관에 제공하는 것을 동의합니다.

4. 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 연구원 명단에서 제외되거나 과제 심사과정에서 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다.

2026년    월    일

대구경북첨단의료산업진흥재단 귀하

	보안서약서 ○ 수행 참여자
		소 속	성 명	생 년 월 일
		상기 본인은 대구경북첨단의료산업진흥재단의 「신서의료지구-경제자유구역 혁신생태계 조성사업」혁신 입주기업 육성 및 생태계 조성사업을 수행하면서 보안업무규정을 준수하여 출입 시 습득한 자료나 비밀을 누설하거나 대외적으로 유포하지 않을 것을 맹세하고, 업무 수행 완료 후에도 비밀을 지킬 것을 서약하며, 만약 이를 위반할 경우에는 민·형사상의 모든 책임을 감수할 것을 서약합니다. 2026년 월 일 사업책임자 : 인 대구경북첨단의료산업진흥재단 귀하

정보 이용 동의서

대구경북첨단의료산업진흥재단은 「신서의료지구-경제자유구역 혁신생태계 조성사업」혁신 입주기업 육성 및 생태계 조성 사업 대상선정 및 관리를 위해 신청기업에 대해 아래 정보를 수집하고 있으며, 수집된 정보는 해당 용도로만 이용하고 있습니다.

◎ 수집정보의 내용

- 기업정보 (사업자등록번호, 사업자명, 대표자명, 법인등록번호, 소재지,

전화번호 등)

- 기업현황 (매출액, 수출액, 근로자 수, 산업재산권 취득 현황, 제품 정보 등)

- 재무현황 (재무제표 상 기재 정보)

- 사업수행정보 (과제(사업) 수행 정보, 제재 대상 해당 여부 정보)

◎ 수집정보의 용도

- 선정평가, 협약체결, 사후관리 등 지원 사업과 관련된 용도로 이용

이에 폐사는 귀 기관이 수집된 정보를 해당 용도로 사용하는데 동의합니다.

2026년      월      일

기업명	대 표	대표자명	□

대구경북첨단의료산업진흥재단 귀하

신청자격 적정성 확인서

검토 내용

해당有

해당無

□ 공고 내용과의 부합성 여부

▸ 공고된 내용과 부합하지 않는 내용으로 신청하지 않았는가?

(    )

(    )

□ 국가연구개발사업 기 지원 여부

▸ 국가연구개발사업으로 추진하였거나 추진 중인 과제와 중복 되는 가?

(    )

(    )

□ 참여제한 여부

▸ 대표자와 책임자가 접수 마감일 현재 참여제한 등의 제재를 받는 중인가?

(    )

(    )

□ 재무불건전 여부

▸ 세무당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납처분을 받았는가?

(    )

(    )

▸ 기업의 경우 부도상태인가?

(    )

(    )

▸ 최근년도 결산 재무제표상 부채비율이 500% 이상이거나 유동비율이 50% 이하인가?

(    )

(    )

▸ 기업의 경우 최근 결산 기준 자본전액잠식 상태인가?

(    )

(    )

□ 기타 자체 판단에 의한 신청자격 적합성 여부

▸ 기타 참여제한 사유에 해당되는가?

(    )

(    )

위 내용이 사실임을 확약하며, 만약 사실이 아닐 경우 선정 취소, 협약의 해약, 관련 내용 허위 기재에 따른 제재조치 등의 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

2026년     월    일

	대 표		□

대구경북첨단의료산업진흥재단 귀하