<별지 제5호 서식>

GAP인증농가 잔류농약·중금속·재배토양·용수 검사비 지원 신청서

(단위: 천원)

신청자(인증농가) 정보								안전성 검사 내역									은행계좌 정보
								농산물				토양		용수		합계	예금주	은행명	계좌번호
번호	성명	생년월일	생산자 단체명	인증기관	인증번호	시도	시군	잔류농약		중금속		증명서 발급일	수수료	증명서 발급일	수수료
								증명서 발급일	수수료	증명서발급일	수수료
1
2
3
합계

1) 시․도, 시·군은 신청자의 주소지 기준으로 작성

2) 1농가가 2회 이상 분석하였을 경우 분석건별 작성

위와 같이 안전성 검사를 실시하고 지원금 지급을 신청합니다.

2026년    월    일

신청인             (인 또는 서명)

화성시장 귀하

* 첨부 : GAP 인증서(사본), 검사(분석) 증명서(사본), 검사(분석)비 영수증(사본), 입금통장(사본), [서식1]보조금 교부 신청서, [서식2]보조금청구서, [서식3]사업완료보고서, [서식4]정산서, [서식5] 개인정보 수집·이용 동의서

□ 작성요령

◦ 내용이 초과할 경우, 엑셀파일로 정리하여 별도 제출

◦ 안전성 검사비 지원 신청은 개인별 신청을 원칙으로 함

* 생산자 단체가 소속 농가의 검사 비용을 직접 납부한 경우 해당 생산자 단체에서 신청할 수 있으며, 이때 농가별로 구분하여야 함

◦ 생산자 단체(조직)의 경우 인증 건별로 일괄 신청할 수 있으며, 일괄 신청하는 경우에는 신청인 전원의 서명을 받아야 함

- 이 경우 농가별 각각의 해당 사항을 작성해야 함

- 생산자단체(조직)의 공통경비로 분석비를 지출하였거나 생산자단체(조직)의 1인이 생산자단체(조직) 구성원의 보조금을 일괄 수령하고자 하는 생산자단체(조직)은 대표수령인을 표시하고 모든 농가의 계좌번호란에 대표 수령인의 계좌번호를 기입

* 가급적 개인통장보다 단체 또는 법인명 계좌로 유도

◦ 계좌번호는 반드시 검사(분석)비를 지원 받을 농업인 또는 생산자단체(조직)의 계좌번호여야 함

◦ 검사(분석)비 영수증(또는 세금계산서)

- 검사(분석) 신청자가 분석기관에 검사(분석)비를 납부하고 해당기관으로부터 발급 받은 영수증(또는 세금계산서)을 말함

[서식1]

보조금 교부 신청서

[2026년 GAP 안전성 분석 지원사업]

1. 신 청 자

가) 주  소 :

나) 단체명 :

다) 대표자 :                     (주민등록(법인)번호 :                   )

라) 전화번호 :

2. 보조사업의 목적과 내용

GAP 농가의 신규인증 확대 및 인증 농산물의 안전성 확보를 위해 토양, 용수 분석비용 및 안전성 검사비용 지원

3. 보조사업에 소요되는 경비와 보조받고자 하는 금액

가) 총소요경비 :              원

나) 교부신청액 :              원

5. 보조사업기간

완료일 2026.   .    .

위와 같이 보조금을 신청하오니 교부하여 주시기 바랍니다.

2026.     .     .

단체명 :

대표자 및 개인:                     (인)

화성시장   귀하

[서식2]

보조금청구서

[2026년 GAP 안전성 분석 지원사업]

청구금액 :금             원(              )

입금계좌	금융기관명
	예 금 주
	계좌번호

2026년 GAP 안전성 분석 지원사업 추진 완료에 따른 보조금을 다음과 같이 청구하오니 지급하여 주시기 바랍니다.

2026.      .       .

○ 청구인(사업대상농가)

주 소 :

성 명 :                (인)

화성시장   귀하

[서식3]

사 업 완 료 보 고 서

1. 사 업 명 : 2026년 GAP 안전성 분석 지원

2. 사 업 비 : 금                 원(                      )

3. 사업내역

농산물		토양	용수	합계
잔류농약	중금속

4. 완료 연월일 : 2026.    .    .

상기와 같이 2026년 GAP 안전성 분석 지원사업을 완료하였기에 보고 합니다.

붙임 : 정산서 1부.

2026.     .     .

보조사업자  주 소 :

성 명 :            (인)

화 성 시 장   귀하

[서식4]

정   산   서

1. 사 업 명 : 2026년 GAP 안전성 분석 지원

2. 사 업 자 :

3. 정산내역

농산물		토양	용수	합계
잔류농약	중금속

위와 같이 사업정산서를 제출합니다.

붙임  1. 세금계산서

2. 자부담입금표

3. 통장 앞면 사본

2026.     .     .

정산자(사업대상자)   주 소 :

성 명 :              (인)

화 성 시 장   귀하

[서식5]

개인정보 수집‧이용 동의서

(지방보조사업 대상자 선정에 따른 지방세 및 세외수입 체납여부 조회 동의서)

○ 보조사업명 : 2026년도 GAP 안전성 분석 지원사업

○ 사 업 기 간 : 2026. 1. ~ 2026. 12.

① 개인정보 수집·이용에 대한 동의

1. 수집하는 개인정보 항목 및 수집방법	화성시는 화성시 지방보조금 지원사업 신청, 대상자 선정 관리 등을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집하고 있습니다. (관계법령 : 지방재정법) ◦ 수집항목 : 필수정보(성명, 주민등록지 주소), 고유식별정보 (주민등록번호) ◦ 수집방법 : 개인정보는 지방보조금 신청서 접수 절차를 통해 수집됩니다.
2. 개인정보의 수집 및 이용목적	화성시는 수집한 개인정보를 다음의 목적을 위해 활용합니다. - 지방보조금 신청사업 대상자 선정심사, 보조금 교부 결정 및 지급
3. 개인정보의 보유 및 이용기간	화성시는 지방보조금 지원사업 신청일로부터 보조금 지급까지 신청에 관한 개인정보를 보유 및 이용하게 되며, 수집된 개인정보는 원칙적으로 개인정보 보유·이용목적이 달성되거나 보유기간이 종료한 경우 지체없이 파기합니다.
4. 지방세 및 세외수입 프로그램 조회 활용	업무담당자가 대상자 선정 및 보조금 교부 적정성 확인을 위한 목적으로 화성시 지방세 및 세외수입 체납현황을 관련 부서에서 제공받거나 정보통신망을 통해 확인할 수 있음에 동의합니다.
5. 동의를 거부할 권리 및 동의 거부에 따른 불이익	정보주체는 개인정보의 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않는 경우 지방보조금 지원 신청이 제한될 수 있습니다.
개인정보 수집·이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

② 개인정보의 제공에 관한 동의

1. 개인정보의 제공	화성시는 지방보조금 지원사업의 원활한 추진을 위하여 아래와 같이 개인정보를 제공하고 있으며, 해당 목적이외의 용도로는 제공하지 않습니다. ◦ 제공정보의 이용목적 : 법령, 조례 등에 의해 지방보조금 지원사업의 적정한 대상자 선정 및 보조금 교부 적정성을 위한 지방세 및 세외수입 체납 조회 - 제공대상 : 지방세 및 세외수입 관리 부서 - 제공 개인정보 항목/보유·이용기간 : 성명, 주소, 주민등록번호/ 지방보조금 대상자 선정 및 보조금 관련 서류 보관기간 까지
2. 동의를 거부할 권리 및 동의 거부에 따른 불이익	정보주체는 개인정보의 제3자 제공에 관한 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않는 경우 지방보조금 지원 신청이 제한될 수 있습니다.
개인정보의 제공에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

③ 고유식별정보 처리의 동의

1. 수집하는 고유식별정보 항목	화성시는 지방보조금 지원사업 대상자 선정을 위해 고유식별정보를 수집·이용합니다. 수집된 고유식별정보는 해당 목적이외의 용도로는 이용되지 않습니다. ◦ 수집항목 : 주민등록번호
2. 동의를 거부할 권리 및 동의 거부에 따른 불이익	정보주체는 고유식별정보의 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않는 경우 지방보조금 지원사업 신청 및 대상자 선정, 보조금 교부‧지급이 제한될 수 있습니다.
고유식별정보 수집·이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

④ 민감정보 처리의 동의

1. 수집하는 민감정보 항목	화성시는 지방보조금 지원사업 대상자 선정, 보조금 교부‧지급 등을 위해 민감정보를 수집·이용합니다. 수집된 민감정보는 해당 목적 이외의 용도로는 이용되지 않습니다. ◦ 수집항목 : 화성시 지방세 및 세외수입 체납 정보
2. 동의를 거부할 권리 및 동의 거부에 따른 불이익	정보주체는 고유식별정보의 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않는 경우 지방보조금 지원사업 신청 및 대상자 선정, 보조금 교부‧지급이 제한될 수 있습니다.
민감정보 수집·이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

※ 미성년자의 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요합니다.

※ 타인명의 도용과 같은 부정한 방법에 의하여 개인정보를 침해 또는 누설하는 경우 관련법에 의해 처벌을 받을 수 있습니다.

[개인정보 수집기관별 개인정보보호 담당자]

화성시
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전 화		전 화	031-5189-2315
이메일		이메일	mh0927@korea.kr

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지했으며 화성시가 보다 나은 지방보조금 지원과 정책 수립을 위하여 개인정보를 수집, 이용하는 것에 동의합니다.

2026.     .      .

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