개인정보 수집·이용에 대한 동의서

개인정보보호법 제 15조 및 동법 제 22조에 근거하여 다음과 같이 2026년도 전북테크노파크 기업지원사업 운영을 위한 신청자의 개인정보를 수집 및 이용하거나, 제3자에게 제공하는데 동의를 받고자 합니다.

■ 개인정보의 수집 및 이용목적

: 지원 사업의 운영·관리, 지원 중복성 검토, 채무불이행 상황 조회 등

■ 개인정보의 보유 및 이용기간

: 제출일로부터 ~ 2026년 12월 31일까지

■ 수집하는 개인정보 항목

: 성명, 소속, 주소, 연락처, 전자우편, 주민등록번호 등

■ 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

: 귀하는 개인정보 수집 및 이용에 거부할 권리가 있으며, 동의하지 않을 경우에는 본 지원 사업에 참여가 불가합니다.

위와 같이 개인정보를 수집하고 이용하는데 동의합니다.

2026년   월    일

신  청  자  :    홍길동    (인)

(재)전북테크노파크원장 귀하

신청자격 적정성 확인서

검토내용	해당	비해당
□ 의무사항 불이행 여부
▸신청기업 총괄책임자 등이 접수 마감일 현재 각종 보고서 제출, 기술료 납부, 기술료 납부계획서 제출, 정산금 또는 환수금 납부 등의 의무사항을 불이행하고 있는지 여부
□ 참여제한 여부
▸신청기업 총괄책임자, 담당자 등이 접수 마감일 현재 국가연구개발사업에 참여제한 중인지 여부
□ 지원과제 중복성 여부
▸신청기업이 정부, 지자체 및 유관기관으로부터 동일한 또는 유사한 내용으로 지원금을 수혜 받았는지 여부
□ 채무불이행 및 부실위험 여부
▸기업의 부도
▸세무당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납처분을 받은 경우
▸부채비율이 1,000% 이상인 경우
▸민사집행법에 기하여 채무불이행자명부에 등재되거나, 은행연합회 등 신용정보집중기관에 채무불이행자로 등록된 경우
▸파산․회생절차․개인회생절차의 개시 신청이 이루어진 경우(단, 법원의 인가를 받은 회생계획 또는 변제계획에 따른 채무변제를 정상적으로 이행하고 있는 경우는 예외 함)
▸자본전액잠식
▸외부감사 기업의 경우 최근년도 감사의견이 “미반영” 또는 “부적정”인 경우

2026. 00. 00.

신청기업명 :	○○○○○○	대 표 :	○ ○ ○

(재)전북테크노파크원장 귀하

청렴이행각서

당사는 (재)전북테크노파크에서 새만금 에너지산업융복합단지 내 에너지기업의 경쟁력 강화 및 활성화를 위해 시행하는 새만금 에너지산업융복합단지 활성화 지원사업 「2026년 에너지산업융복합단지 공동연구장비 활용 및 컨설팅 지원」을 신청함에 있어 사업수행의 공정성을 기하고 청렴계약 취지에 적극 호응하기 위해 아래와 같이 이행합니다.

「2026년 에너지산업융복합단지 공동연구장비 활용 및 컨설팅 지원」에서 기관(업)과 담합을 하여 가격을 임의로 조정하거나 계약서를 허위로 작성하는 등 일체의 불공정한 행위를 않겠습니다.

○ 이를 위반하여 담합을 주도한 것이 사실로 드러날 경우 (재)전북테크노파크에서 진행하는 사업에 처분을 받은 날로부터 2년 동안 참가하지 않겠으며, 테크노파크와의 협약이행 전에는 협약취소, 협약이행 이후에는 당 사업과 관련된 협약을 해제 또는 해지, 사업비 전액을 환수하여도 감수하겠으며, 민·형사상 이의를 제기하지 않겠습니다.

타 기관에서 시행하는 유사사업과 중복하여 지원을 받지 않겠습니다.

○ 타 기관 사업과 중복하여 지원받은 사실이 드러날 경우, (재)전북테크노파크에서 진행하는 사업에 처분을 받은 날로부터 2년동안 참가하지 않겠으며, 테크노파크와의 협약이행 전에는 협약취소, 협약이행 이후에는 당 사업과 관련된 협약을 해제 또는 해지, 사업비 전액을 환수하여도 감수하겠으며, 민·형사상 이의를 제기하지 않겠습니다.

위 청렴계약 서약은 상호신뢰를 바탕으로 한 약속으로서 반드시 지킬 것이며, 협약의 해제 또는 해지 등 테크노파크의 조치와 관련하여 당사가 테크노파크를 상대로 손해배상을 청구하거나 당사를 배제하는 사항에 관하여 민·형사상 어떠한 이의도 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2026.  00.  00.

서 약 자

기업명 :	대표자		(인)
	총괄책임자		(인)

(재)전북테크노파크원장 귀하