[붙임1]

기술보호데스크 상담신청서
※ □에는 해당되는 곳에 √표로 표시 ※ 개인의 경우 ‘구분 - □개인’에 체크하고 개인신청인 칸에 성명, 전화, 이메일 및 주소 기재 ※ 대리인(특허법인, 법무법인 등)이 있는 경우 대리인 정보를 기재하고 없으면 ‘없음’에 표시
접수번호								접수일
기업		기 업 명						대표자		성 명
		사업자등록번호								전 화
		설 립 일								E-Mail
		구 분	□ 개인 □ 중소기업					종업원 수(명)
		기업유형	□ 개인기업 □ 법인기업					법인등록번호
		업 종						매출액
		주 생산품
		주소(본사)
기업담당자/개인신청인		성 명						소속부서
		전 화						직 위
		E-Mail						Fax.
대리인		성 명						소 속
		전 화						직 위
		E-Mail						대리인 유무			□ 있음 □ 없음
상담방법		□ 비대면(화상회의)상담 □ 대면(방문)상담
상담일시		0000년 월 일 ( 요일) 00:00 * 원하는 상담 날짜 및 시간 기재
상담분야		□ 기술보호 □ 기술유출, 탈취 □ 분쟁 대응 □ 지식재산권 고도화 □ 기타( )
분 야		□ 특허/실용신안 □ 디자인 □ 상표 □ 부정경쟁행위/영업비밀 □ 기타( )
기술분야		□ 전기전자 □ IT/정보통신 □ 기계/금속 □ 화학/바이오 □ 기타( )
상담 신청 내용
위와 같이 기술보호데스크 상담을 신청합니다.
년 월 일
기업명 :									대표자 :		(인)
경기도지사ㆍ경기테크노파크원장 귀하
제출서류	- 붙임1 ~ 붙임3 - 중소기업확인서 사본 (http://sminfo.mss.go.kr에서 발급 가능) - 사업자등록증 사본 - 법인등기부 등본(법인인 경우)					유의사항	개인의 경우 붙임1, 붙임2만 제출 신청서(붙임1)를 PDF로 제출하는 경우 한글파일도 함께 제출할 것 파일명칭 : 일련번호. 파일제목_OO기업 예시) 1. 기술보호데스크 상담신청서_OO기업

[붙임2]

개인정보 이용(제공·조회)동의서
1. 개인정보 수집 및 이용 동의
수집․이용 목적	0000년 지식재산 보호강화 사업 신청
수집하는 개인정보 항목	제출한 서류의 • 이름 • 이메일 • 연락처 • 휴대전화 • 주소 • 회사명 • 부서명 • 직위/직책 • 소속회사 사업자번호 • 소속회사 법인번호 • 소속회사 재무제표 내역 등
보유․이용 기간	5년
보유․이용 근거	개인정보 주체자의 이용 동의
개인정보 수집 동의 거부의 권리	(재)경기테크노파크는 보다 원활한 사업추진을 위하여 개인 정보를 수집하고 있으며, 개인 정보는 경기도(군·구 포함) 업무공유를 위한 자료 제공 시 활용되는 정보로, 제공을 원하지 않을 경우 수집하지 않으며, 미동의로 인한 불이익이 발생할 수도 있습니다.
추가 수집 항목	※ 없음
개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
2. 고유식별정보 수집 동의
수집․이용 목적	0000년 지식재산 보호강화 사업 신청 증빙 (사업자등록증, 공장등록증, 법인등기부등본 등)
수집하는 고유식별 정보 항목	주민등록번호
보유․이용 기간	5년
보유․이용 근거	개인정보 주체자의 이용 동의
개인정보 수집 동의 거부의 권리	(재)경기테크노파크는 보다 원활한 사업운영을 위하여 기본 정보 이외의 고유식별정보를 수집하고 있으며, 고유식별정보는 개인 인증을 위해 활용되는 정보로, 제공을 원하지 않을 경우 수집하지 않으며, 미동의로 인한 불이익은 발생하지 않습니다. ※ 또한 미동의 시 증빙서류에 해당 부분을 지우고 제출 바랍니다.
고유식별정보의 수집에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
3. 개인정보의 제3자 제공 동의
제공 목적	업무공유를 위한 자료 제공
제 3 자	(재)경기테크노파크에서 선정한 평가위원
제공하는 개인정보 항목	제출한 서류의 • 이름 • 이메일 • 연락처 • 휴대전화 • 주소 • 회사명 • 부서명 • 직위/직책 • 소속회사 사업자번호 • 소속회사 법인번호 • 소속회사 재무제표 내역 등
제공 기간	5년
제공 근거	개인정보 주체자의 이용 동의
개인정보 제공 동의 거부의 권리	(재)경기테크노파크는 보다 원활한 사업운영을 위하여 제3자에게 기본정보와 고유식별정보를 제공 할 수 있으며, 미동의로 인한 불이익이 발생할 수도 있습니다.
제3자 제공 동의에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
년 월 일
기업명 :		대표자 :	(인)
경기도지사ㆍ경기테크노파크원장 귀하

[붙임3]

중소기업 빅데이터플랫폼

정보 활용을 위한 동의서

□ 제공목적

◦ 중소기업 시책에 참여하는 기업의 지원효과 분석

◦ 중소기업 지원사업의 효율화(만족도 조사)

□ 수집‧이용 항목

◦ 중소기업기본법 제20조의2에 따른 기업 소재지, 업종, 매출액, 납입자본금, 자산총액, 부채총액, 영업이익, 당기순이익, 개업일·휴업일·폐업일, 전자계산서 발급액, 전자지급 거래액, 일반연구·인력개발비, 현금영수증 결제금액, 신용카드 결제금액, 신고한 수출 품목의 품명, 품목 번호, 총 신고가격, 목적지, 신고일

◦ 중소기업 지원사업에 대한 만족도 조사 목적의 중소기업 지원이력 정보(전화번호, 이메일 등)

□ 수집‧이용 기관

◦ 중소벤처기업부

□ 수집‧이용 기간

◦ 중소기업빅데이터플랫폼 운영 종료 시까지

□ 수집범위

◦ 중소기업 지원사업 참여기준 이전 3개년부터 사업 참여 이후 5년까지

□ 개인정보의 파기

◦ (파기대상) 국세청 및 관세청 과세정보, 개인을 식별할 수 있는 전화번호, 이메일 등

◦ (파기절차 및 방법)

· 파기 계획을 수립하여 수집 및 이용기간 경과 시 30일 이내 지체없이 파기

· 복원이 불가능한 방법으로 영구 삭제

※ 중소기업 지원사업 통합관리시스템 필수 등록 사업으로 확정될 경우에만 제공하며, 미등록 사업일 경우에는 제공하지 않음

※ 본 동의서식이 동의서 징구는 민법 제114조의 행정행위의 대리권 행사방식의 현명주의를 적용하여, 중소기업 지원사업의 효율적인 운영을 위한 본 사업의 소관부처 및 수행기관이 대신하여 받는 것임을 알려 드립니다.

※ 본인은 위 각 정보의 수집·조회·활용에 관한 자세한 설명을 듣고, 본 동의서 내용을 충분히 이해하고 동의하였습니다.

미동의 시 해당사업에 참여할 수 없습니다.

본인은 위 목적으로 동의서에 적시된 정보 및 기관에 한해 본인의 기업정보를 수집․조회 및

활용하는 것에 동의합니다.

년    월    일

기업명 :

대표자 :

(인)

경기도지사ㆍ경기테크노파크원장 귀하