서식 1		속초시 소상공인 특례보증 수수료 지원 신청서

신청기업
업체명
사업자등록번호 (법인등록번호)			사업자등록일
업종/업태			연락처
대표자			생년월일
사업장 주소
계좌번호	( 은행)
보증내역
보증수수료 신청금액
보증수수료 납부액			보증기간
대출금액			대출기간
취급기관(은행)			대출용도
「속초시 소상공인 지원에 관한 조례」제6조에 따라 ‘속초시 소상공인 특례보증 수수료 지원’을 받고자 신청하며, 기재내용이 사실과 다름이 없음을 확인합니다. 만일 신청서의 내용 및 관련 제출서류가 사실과 다를 경우, 신청 무효 또는 지원금이 환수되는 점에 이의가 없음을 서약합니다. 년 월 일 신청인(대표자) : (인 또는 서명) 속초시장 귀하
※ 2년 이내 대출 상환 시, 지원받은 보증 수수료 2개년분 중 지원 차액은 반납해야하는 점에 이의가 없음을 서약합니다. 년 월 일 신청인(대표자) : (인 또는 서명)
신청서류	1. 지원신청서(서식1) 1부 2. 개인정보 제공 동의서(서식2) 1부 3. 사업자등록증 1부 4. 금융기관 발행 기업대출 확인서류(금융기관 도장 필) 1부 5. 신용보증 수수료 납부영수증(원본) 1부 6. 통장사본 1부

서식 2		개인정보 수집‧이용‧제공 등에 관한 동의서

속초시는 속초시 소상공인 특례보증 수수료 지원사업과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용하고 제3자에게 제공하고자 합니다. 「개인정보보호법」제15조, 제17조 및 제24조에 따라 본인의 동의를 얻고자하오니 내용을 읽으신 후, 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집‧이용 내역

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
성명, 사업자등록번호 등 속초시 소상공인 특례보증 수수료 지원사업과 관련된 정보 일체	속초시 소상공인 특례보증 수수료 지원사업 관련 사실 및 적격여부 확인	5년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 원활한 심사를 할 수 없어 신청에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 고유식별정보 수집‧이용 내역

항목	수집목적	보유기간
주민등록번호	속초시 소상공인 특례보증 수수료 지원사업 관련 사실 및 적격여부 확인	5년

※ 위의 고유식별정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 원활한 심사를 할 수 없어 신청에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 처리하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 개인정보 3자 제공 내역

제공받는 자	제공목적	제공 항목	보유기간
속초시, 세무서 등 공공기관	속초시 소상공인 특례보증 수수료 지원사업 적격여부 검토를 위한 자료요청 및 확인	성명, 주민등록번호, 휴대폰번호, 주소, 사업자등록정보 등 속초시 소상공인 특례보증 수수료 지원사업 관련 항목	5년

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 원활한 심사를 할 수 없어 신청에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?

동의			미동의

년      월      일

신청인(대표자) :                      (인 또는 서명)

주민등록번호 :

본인은 이 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제38조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 본 업무관련 사항을 확인하는 것에 동의합니다.

신청인(동의자) :                           (서명 또는 인)

속초시장 귀하