(서식 1)

2026년 1인 자영업자 고용보험료 지원 신청서
신청인	성명				휴대전화번호
	생년월일				E-Mail
	주소
사업장	사업장명				사업자등록번호
	전화번호				업종
	주소
고용 보험	고용보험 사업장관리번호 예) 9********7
	자영업자 고용보험 가입일
지급 계좌	금융기관명		예금주			계좌번호
유의사항
《부정수급 관련 확약서》 본인(대리인)은 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 ‘1인 자영업자 고용보험료’를 지원받은 경우, 「공공재정 부정청구 금지 및 부정이익 환수 등에 관한 법률」제8조·제9조에 따른 부정이익 등의 환수, 제재부가금이 부과될 수 있음을 확인합니다. 또한, 다른 사람의 명의 도용(위임인이 동의하지 않은 경우) 등 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우, 「형법」제231조에 따라 사문서 위조·변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 될 수 있음을 확인합니다. 모두 확인하였습니다. □예 □아니오 신청인(대리인) 성명 (서명 또는 인)
본인(대리인)은 개인정보 수집·이용에 관한 사항 및 유의사항에 대하여 안내받았음을 확인하며 위와 같이 1인 자영업자 고용보험료 지원사업을 신청합니다. 2026년 월 일 신청인(대리인) 성명 (서명 또는 인) OO시장·군수 귀하
□ 첨부서류 ➊ 개인정보 수집·이용 동의서 / ➋ 자영업자 고용보험 보험가입증명원 / ➌ 통장사본 ➍ 사업자등록증명원 및 법인등기부등본(법인인 경우) ※ 공고일 이후 발급분 ➎ 건강보험자격득실확인서 ➏ ('24년, '25년) 부가가치세 과세표준증명(일반사업자) 또는 면세사업자수입금액증명(면세사업자)

(서식 2)

개인정보 수집·이용 동의서

1인 자영업자 고용보험료 지원을 위해서는 「개인정보 보호법」 제15조 및 제17조에 따라 개인정보 수집·이용·제공에 대한 동의를 얻어야 합니다. 아래의 내용을 확인 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

개인정보 수집·이용 목적	개인정보 수집 항목	개인정보 보유·이용 기간
1인 자영업자 고용보험료 지원사업 대상자 선정 및 지원금 지급	성명, 생년월일, 휴대전화번호, E-Mail, 주소, 사업장명, 사업자등록정보(법인등기정보), 사업장 전화번호, 사업장 주소, 업태, 종목, 보험가입정보, 은행계좌정보, 매출액 정보	5년

※ 귀하는 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 본 사업 지원을 받을 수 없습니다.          □ 동의함       □ 동의하지 않음

2. 개인정보의 제3자 제공에 관한 사항

제공하는 자	제공받는 자	이용목적	제공항목	제공기간
충청남도 (시‧군 포함)	근로복지공단	고용보험료 납부 현황 및 지원금 확인	성명, 생년월일, 사업장명, 사업자등록번호, 업종, 주소, 고용보험관리번호	5년
	소상공인 시장진흥공단	고용보험료 지원대상 확인 및 안내 등	성명, 생년월일, 연락처 사업장명, 사업자등록번호, 업종, 주소, 고용보험관리번호
	중소벤처기업부	중소기업시책 참여 기업 지원효과 분석, 중소기업 지원사업의 효율화(만족도 조사)	중소기업기본법 제20조의 2에 해당하는 정보(기업 소재지, 업종, 매출액 등)

※ 귀하는 개인정보의 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 본 사업 지원을 받을 수 없습니다.          □ 동의함       □ 동의하지 않음

업체명 :                                  성  명 :                 (서명/인)

OO시장·군수 귀하

(서식 3)

1인 자영업자 고용보험료 지원사업 위임장

□ 권한을 위임하는 자(대표자) 정보

성명(대표자)

업체명(법인명)

생년월일

주소

사업자등록번호

휴대전화번호

위임 사유

□ 권한을 위임받는 자 정보

성명

위임자와의 관계

생년월일

휴대전화번호

주소

□ 위임내용

1인 자영업자 고용보험료 지원사업 신청에 관한 모든 권한을 위임받는 자에게 위임할 것을 동의합니다.

2026년 월 일
	위임하는 자 :		(서명 또는 인)

□ 개인정보의 수집･이용에 관한 사항

수집 및 이용 목적	수 집 항 목	보유기간
1인 자영업자 고용보험료 지급을 위한 처리	o 본인 : 성명, 업체명, 생년월일, 주소, 사업자등록번호, 휴대전화번호, 위임 사유 o 대리인 : 성명, 생년월일, 휴대전화번호, 주소, 위임자와의 관계	해당사업 지원 종료 시까지

위 내용을 확인하고 동의하십니까?		(𐨄동의함 𐨄 동의하지 않음)
		2026년 월 일
	위임받는 자 :			(서명 또는 인)

1. 위임받는 사람의 신분증(주민등록증, 여권, 운전면허증 등)을 제시해야 합니다.

2. 다른 사람의 인장 도용 등 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우에는 ｢형법｣제231조와 제232조에 따라 사문서 위조·변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌급에 처하게 됩니다.

OO시장·군수 귀하