[서식1-1] 기술닥터제 신청서[기업용]

현장애로지원 기술닥터제 신청서[기업용]

□ 일반사항

기업명							대표자
사업자등록번호							설립일
주요생산품목							상시종업원수	명
소재지	본사
	공장
담당자	이름						직위
	부서						일반전화
	email						휴대폰
기업경영실태 (전년도)		총매출액	백만원		수 출 액		백만원(수출비중: %)
		자본총계	백만원		부채총계		백만원(부채비율: %)
기업부설연구소 /연구개발전담부서		□ 없음 □ 있음 (부서명 : / 전담인원 : 명) ※ 산업기술진흥협회 등록기준
신청 경로(√)		□ 기업 소개		□ 전문가 소개		□ 기관 소개			□ 사업설명회
		□ 인터넷		□ 사업 연계		□ 기타( )

□ 신청내용

신청분야(√)	□ 기계ㆍ소재	□ 전기ㆍ전자	□ 정보통신	□ 화학
	□ 바이오ㆍ의료	□ 에너지ㆍ자원	□ 세라믹	□ 지식서비스(경영)

※ 필수제출서류 ① 기술닥터제 신청서 ② 사업자등록증 ③ 4대보험가입자명부 ※ 아래 예시와 같이 기업애로지원사업을 통하여 지원받고자 하는 현재 기업의 애로점, 필요성, 대상제품 및 기술, 기대효과 등을 중심으로 상세히 기재하여 주시기 바랍니다. (제출시 삭제) 대상 제품 및 기술 - 2. 애로사항 - 3. 추진시 기대효과 (예시 : 제조 생산관점(불량률, 수율, 생산능력 등), 경제적 관점(비용절감, 매출증대, 영업 이익증가, 고용창출, 시너지 효과 등), 시장 및 사회에 대한 파급효과)
기업 현장방문 컨설팅 전문위원의 기업 방문을 통해 기업의 현황 및 애로 파악, 기술경쟁력 강화 등을 위하여 전문위원의 기업현장 방문을 신청합니다. 2026. 00. 00.
신청기업명		대표자	(인)
(재)부산테크노파크 원장 귀하

[서식1-2] 개인정보수집·이용/제공 동의서

개인정보 수집·이용 / 제공 동의서

(재)부산테크노파크(이하 “법인”이라 함)는 법령에서 정하는 사업 및 정보 등 각종 서비스 제공을 위한 개인정보 수집·이용·제공을 위하여 “개인정보보호법 제15조, 제17조 및 제23조, 제24조” 및 “신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률 제32조, 제33조, 제34조”에 따라 아래와 같이 개인(신용)정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

□ 인적사항
성명		직위			본과제에서 역할	전화번호			이메일
		대표			책임자
					실무담당자
□ 개인정보 수집․이용에 대한 동의
수집하는 개인정보 항목			성명, 유선전화번호, 휴대전화번호, 주소, 이메일, 소속
개인정보의 수집 및 이용목적			기술닥터제 사업의 효율적 수행을 위한 활용 및 운영지원 및 관리 등
개인정보의 보유 및 이용기간			신청서 제출 후 5년 또는 삭제 신청 시까지
귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의가 없을 경우 지원 신청이 거부 될 수 있음을 알려드립니다.
개인정보 수집 및 이용에 동의함 □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □
□ 개인정보 제3자 제공에 대한 동의
제공받는 기관				정부·지자체·중소기업기술정보진흥원, 위탁정산기관
제공목적				기술닥터제 사업의 효율적 수행을 위한 활용 및 운영지원 및 관리 등
제공정보 항목				지원신청서 기재내용(기업명, 사업자등록번호, 소새지, 기업설립일, 주생산품, 연구소 형태, 실무담당자의 성명, 전화번호, 휴대전화, 이메일, 매출액(내수, 수출), 연구개발비, 종업원수, 애로사항), 채무불이행 정보 등 재무건전성 여부를 확인하기 위한 신용정보 등
제공기간				신청서 제출 후 5년 또는 삭제 신청 시까지
귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의가 없을 경우 지원 신청이 거부 될 수 있음을 알려드립니다.
개인정보 수집 및 이용에 동의함 □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

2026.    .    .

대표자 :                   (서명/인)

(재)부산테크노파크 원장 귀하