■ 산업 밸류체인 디지털 전환(IVDX) 지원센터 구축사업[별지 제1호 서식]
제조데이터 기반 디지털전환 실증 참여 신청서
신청기업	기업명								사업자등록번호
	대표자명								대표 연락처
	주생산품								업종/업태
	기업특징			장애인기업[ ] / 여성기업[ ] / 사회적기업[ ]
	주소		본사
			공장
	담당자		성명						직위
			휴대전화						이메일
	경영 현황		구 분	2024년			2025년					2026년(예상)
			매출액(천원)
			수출액(천원)
			재직인원(명)
실증 계획	기존 보유 시스템 현황			솔루션 (S/W)		□MES □ERP □PLM □SCM □APS □FEMS □기타( )
				설비자동화 (H/W)		□자동화설비 □제어시스템 □컨트롤러 □센서 □식별시스템(RFID) □머신비전 □산업용 로봇 □기타( )
	실증 목표			EX) ① OOOO 공정 데이터 수집·분석을 통한 불량률 모니터링 ② OOOO 설비 운영 효율화를 위한 LLM기반 운영 매뉴얼 학습 솔루션 도입
	실증 공정 운영 현황
	실증 필요성 (문제점, 개선점 등)
	수집 제조데이터 (종류 등)
(재)경기테크노파크에서 수행하는 제조데이터 기반 디지털전환 실증 참여기업 모집에 위와 같이 참여를 신청합니다.
2026년 00월 00일
					대표자				성명	(서명 또는 인)
(재)경기테크노파크원장					귀하
ㅈ
첨부서류		1. (서식 2호) 개인/기업 정보 수집·이용·제공· 조회 동의서 각 1부. 2. 사업자등록증 사본 1부.						3. 국세 및 지방세 완납증명서 각 1부. 4. 중소(중견)기업 확인서 1부.
※ 신청서는 1장 이내로 작성

■ 산업 밸류체인 디지털 전환(IVDX) 지원센터 구축사업[별지 제2호 서식]
개인/기업 정보 수집·이용·제공·조회 동의서
개인/기업 정보의 수집·이용에 관한 사항
수집·이용 목적	제조데이터 기반 디지털전환 실증 참여기업 모집과 관련한 신청, 상담, 심사·평가, 연계지원, 성과조사 및 지원효과 분석, 중소기업 지원사업의 효율화(만족도 조사)
수집·이용 정보	개인(대표자,실무담당자) 식별정보(성명, 생년월일, 성별 등 고유식별정보, 전화번호, 전자우편주소, 개인전화번호 등), 기업식별정보(상호, 법인등록번호, 사업자등록번호, 본점․영업소․공장 등의 소재지, 설립연월일, 연락처, 주소, 전자우편주소, 전화번호 등), 기업 신용능력정보(기업현황, 대표자 및 경영진 현황, 재무상황, 자본금, 국세 등 체납정보 등), 기업에 대한 국세기본법 제81조의13의 과세정보로서 매출액, 납입자본금, 자산총액, 부채총액, 영업이익, 당기순이익 및 창․휴․폐업일, 소득세 원천징수 인원 등, 관세법 제116조에 따른 수출액 등, 고용보험법 제2조의1의 피보험자수 등, 정부 지원사업 참여 이력(참여기간, 지원금액, 지원내용, 사업화 성과 등), 기업의 인증‧확인정보(신청일, 획득일, 유효기간 등), 기타 기업 제반 사항(주생산품, 업종, KSIC 분류코드 등)
보유·이용 기간	동의일로부터 5년(기업정보는 사업 신청 이전 3개년부터 참여 이후 5년간)까지, 단 기업 및 개인정보의 확인, 통계관리, 민원처리, 법령상의 이행상황 등을 위하여 보유 및 이용기간 연장 가능
동의 거부 및 동의 거부 시 불이익	본인은 동의를 거부할 수 있으나 동의하지 않으실 경우, 본 지원사업과 관련한 상담 및 신청, 지원이 불가능합니다.
2. 개인/기업(신용)정보의 제3자 제공에 관한 사항
제공 대상 기관	정부, 지방자치단체, 그 밖의 대통령령으로 정하는 공공단체 및 중소기업 지원기관 단체
제공 목적	정부, 지자체 중소기업지원사업 안내, 지방자치단체 및 유관기관의 지원사업 간 연계지원, 사업 통계관리, 사업 간 지원 중복여부 검토, 민원처리, 기타 사업 운영 시 활용 필요사항 등
제공 정보	위 1.개인/기업 정보의 수집이용에 관한 사항에서의 수집·이용 정보
제공받는 기관의 정보 보유·이용 기간	동의일로부터 5년(기업정보는 사업신청 이전 3개년부터 참여 이후 5년간)까지, 단 기업 및 개인정보의 확인, 통계관리, 민원처리, 법령상의 이행상황 등을 위하여 보유 및 이용기간 연장 가능 * 제공된 목적달성 후에는 필요한 범위 내에서만 보유‧이용
동의 거부 및 동의 거부 시 불이익	본인은 동의를 거부할 수 있으나, 동의를 거부한 경우에는 해당 지원사업과 관련한 상담 및 신청, 지원이 불가능하며 정부, 지방자치단체 및 유관기관 등의 연계지원 정보 미제공 등의 불이익이 발생할 수 있습니다.
개인/기업 정보 제공 동의 여부	경기테크노파크가 본인을 대리하여 정부, 지방자치단체, 중소기업 통합관리시스템 운영기관 및 유관기관에 제공하는 것과, 제공된 정보를 정부, 지방자체단체와 유관기관이 제공 대상기관에 제공하는 것에 동의합니다. ※ 중소기업 지원사업 통합관리시스템에 대한 동의는 민법 제114조의 행정행위의 대리권 행사방식의 현명주의를 적용하여, 중소기업 지원사업의 효율적인 운영을 위해 본 사업의 소관부처 및 수행기관이 대신하여 받는 것임을 알려 드립니다.
위와 같이 개인/기업 정보를 수집 및 이용, 제3자에게 제공하는 것에 동의합니다.				예 ( )		아니오( )
2026년 월 일
기업명		대표자			(서명 또는 인)
(재)경기테크노파크원장 귀하