[제1호 서식] 경기도 동부권역 창업가 지원 참가 신청서

2026년 지역 가치 창업가 육성 지원사업 □ 경기도 동부권역 창업가 지원 신청서 □

1. 지역 신청                                           □ 창업 지역 표기

지역	가평	광주	구리	남양주	양평	여주	이천	하남
신청

2. 인적 사항

성 명(대표자)			성 별		남 □ 여 □
주 소	시(도) 군 구 *주민등록주소지
생년월일	년 월 일
사업장소재지	□ 기창업자의 경우만 작성 (26년 1월 이후 창업자 포함)
개업연월일	□ 기창업자의 경우만 작성 (26년 1월 이후 창업자 포함)		기업명
연락처			홈페이지		없을 경우 공란
사업자등록번호	□ 기창업자의 경우만 작성 (26년 1월 이후 창업자 포함)		신청유형		예비창업자 □ 기창업자 □
이메일			사업자구분		개인사업자 □ 법인사업자 □
활용 자원	□ 역사 문화 □ 농산물 □ 관광 레저 □ 식음료(F&B)□ 기타( )
프로젝트명	□□ 창업하고자 하는 프로젝트명
창업 아이템
신규 또는 지점 등록예정 사업장소재지	□ □ 예비창업자일 경우 □ 도/시/읍·면·동 ex. 경기도 여주시 하동 □ 기창업자일 경우 - 지점 신규등록 □ 도/시/읍·면·동 ex. 경기도 여주시 하동 - 지점 이전등록 □ 기존 지점 주소지 기재 후, 도/시/읍·면·동 ex. 경기도 여주시 하동
팀원	성명	소속		역할		연락처
	*창업교육	전과정을 함께		수강가능자만		기재
	추후	투입 예정인		인력은		기재불가
타 지원사업 참여이력 (최근 3년 이내)	년/월	타 지원사업 참여이력 등 현황 기재 (자금지원 받은 경우 반드시 기재)
		지원기관명 : 지원사업명 : 지원받은내역 :
		지원기관명 : 지원사업명 : 지원받은내역 :
□2026 지역 가치 창업가 육성 프로그램□ 에 다음과 같이 작성하여 지원 신청합니다. 년 월 일 신청자 : (서명 또는 인) (재)경기콘텐츠진흥원 귀하

지원사업 참여기준 자가점검표

□ 아래 항목은 모집마감일 기준(6.17.)으로 판단하여 점검해주시기 바랍니다.□그렇다□에 체크할 경우에만 참가기준을 충족하며, 하나라도 □아니다□에 체크한 항목이 있을 경우 참가기준 부적합으로 평가대상에서 제외됩니다. □ 선정결과를 통보 받은 후, 전담기관이 요청하는 서류를 제출하여야 하며, 기한 내 서류 미제출, 협약일 기준 서류 부적합 등으로 참가기준 부적격 사실이 확인된 경우 협약대상에서 제외될 수 있습니다.
구분	확 인 사 항
1	신청자 및 구성원은 금융기관 등으로부터 채무불이행으로 규제중인 사실이 없다.
2	신청자 및 구성원은 국세, 지방세, 4대 보험료(국민연금, 건강보험, 고용보험, 산재보험)의 체납사실이 없다.
3	신청자 및 구성원은 보조사업 수행배제, 보조금 수급제한 조치 등 중앙정부, 지자체 정부지원사업 참여제한 등 제재조치를 받고 있는 사실이 없다.
4	신청자 및 구성원은 창업에서 제외되는 업종(중소기업창업지원법 시행령 제4조 - 일반유흥주점업, 무도유흥주점업, 기타 사행시설 운영업) 영위자이거나 창업예정자에 해당하지 않는다.
5	신청자 및 구성원은 동일한 과제로(과제 목표와 산출물이 동일한 경우) 중앙정부, 지자체 정부지원사업에 기 선정되어 지원금을 교부받은 사실이 없다.
6	신청자 및 구성원은 경기콘텐츠진흥원에서 지원금을 교부받아 추진 중인 과제가 총 2개 미만이다. □ 당해연도에 동시 수행할 수 있는 지원과제수는 최대 2개로 제한함. 단, 2,500만원 이하의 과제는 과제수에서 제외함 □ 당해연도 포함 최근 3년간(당해연도 지원금액 포함) 기업별 지원과제금액의 합계는 6억원 이하로 제한함. 단 타 기관사업은 제외함.
7	신청자 및 구성원은 이미 완료된 프로젝트(과제)로 지원신청하고 있지 않다.
8	신청자 및 구성원은 혐오, 차별 등으로 인한 이용자□종사자의 권익 침해 및 불공정행위 관련 지적, 처분 등을 받은 사실이 없다.
9	신청자 및 구성원은 「성폭력 범죄의 처벌에 관한 특례법」 제2조의 죄로 형 또는 치료감호의 선고를 받은 사실이 없다.
위에 기재한 내용에 근거하여 사실이 아닐 경우 선정대상 제외 등의 불이익이 발생할 수 있음을 확인합니다.
기업명			신청자			(서명 또는 인 )
프로젝트명

3. 창업 아이템 소개

□ 아이템명, 핵심가치, 제품력 중심으로 작성해 주십시오.(10줄 내외로 간략히 작성)

아이템명: (예: [지역명] 특산물을 활용한 프리미엄 [제품군] 브랜드화)

핵심가치: (예: 지역 자원의 현대적 재해석을 통한 로컬 브랜딩 및 경제 활성화)

아이템 요약: (해당 지역의 특정 자원을 활용하여 어떤 문제를 해결하고, 어떤 고객에게 가치를 전달할 것인지 3문장 이내로 요약)

4. 지역 이해도 및 지원 동기

□ 신청하신 지역의 특정 자원이 가진 현재의 잠재력 및 지역 경제 활성화에 기여하고자 하는

지원동기와 본인의 전문 역량을 작성해 주십시오.(10줄 내외로 간략히 작성)

예: 선택한 지역(예: 여주)의 특정 자원(예: 쌀, 도자기)이 가진 현재의 한계점과 잠재적 가치를 기술합니다.

예: 본 사업을 통해 지역 사회와 동반 성장하고자 하는 구체적인 포부(역량)를 기술합니다.

5. 선정 이후 활동계획 및 사업화 전략

□ 선정 이후 창업 계획을 작성해 주십시오. (선정 이후 단계별 계획을 상세히 작성해 주세요)

(6월~7월): 오리엔테이션 및 집합 교육 참여, 전문가 컨설팅을 통한 비즈니스 모델 고도화 (8월~10월): 창업 지원금을 활용한 시제품 제작 및 브랜드 디자인 개발

(11월~12월):  온□오프라인 판로 개척

(12월 이후): 성과공유회 참여 및 수료 후 지역 자원을 활용한 지속 가능한 사업 운영

6. 아이템 이미지 및 유사 아이템 사진(설명)

□ 창업 아이템(아이디어) 이미지 첨부

지원서의 모든 기재 내용은 모두 사실임을 확인합니다.

2026년    월    일       지원자 :              (서명)

(재)경기콘텐츠진흥원 귀하

7. 조직구성

역할(직급)	성함	생년월일	전문분야/주요경력
대표	000	0000,00,00	□ 창업교육 이후 추후 투입예정인 인력 기재 가능

-대표: □성명 기재

교육 및 역량
기간	교육기관	전공 및 과정명	이수결과
수상/선정 및 자젹증, 특허 등
취득시기	주최주관	수상/선정/자격증/특허 등	비고
업무경력
기간	소속 기관	업무	직책

-팀원: □성명 기재

교육 및 역량
기간	교육기관	전공 및 과정명	이수결과
수상/선정 및 자젹증, 특허 등
취득시기	주최주관	수상/선정/자격증/특허 등	비고
업무경력
기간	소속 기관	업무	직책

8. 추진일정

□ 제품(서비스) 구현정도, 제작 소요기간 및 제작방법(자체, 외주), 추진일정 등 사업 전체 로드맵을 포함한 협약 기간 내 사업 계획(목표 및 달성 방안)을 구체적으로 기재

-사업 수행 일정: 전체 추진일정

추진항목	추진기간	세부내용(업무/결과물)
창업아이디어 구체화	2000.0.0. ~ 20000.0.
제품개발 및 시연	2000.0.0. ~ 20000.0.
제품보완, 신제품 출시	2000.0.0. ~ 20000.0.
홈페이지 제작	2000.0.0. ~ 2000.0.0.
크라우드 펀딩 기획	2000.0.0. ~ 2000.0.0.

-기간별 수행 내용 및 목표치

기간	수행내용	목표결과치
2000.00~00월 (교육지원 수행기간)
2000.00~00월 (멘토링 수행기간)
2000.00~00월 (자금지원 수행기간)

9. 자금 집행 계획안

□ 사업비 1000만원, 1700만원, 2500만원 예산별 활용 계획안을 구체적으로 기재

1. 사업비 활용 계획안 ex)10,000,000원

구분	사업비
	창업지원금	자기부담금	합계
금액	천원	천원	천원
비율	%	%	100%

2. 사업비 활용 계획안 ex)17,000,000원

구분	사업비
	창업지원금	자기부담금	합계
금액	천원	천원	천원
비율	%	%	100%

3. 사업비 활용 계획안 ex)25,000,000원

구분	사업비
	창업지원금	자기부담금	합계
금액	천원	천원	천원
비율	%	%	100%

1. 비목별 사업비 □기재된 항목에 한하여 예산 산출 ex)10,000,000원

비목	세목	산출내역	비율 (%)	사업비(단위 : 천원)
				창업지원금	자기부담금	합 계
인건비 (0% ~ 30%)	내부 인건비	□ 근로 직원의 월 급여 및 4대 보험료 성명□직위□참여기간□참여율 = 금액 □ 창업교육을 함께 수강한 대표자, 팀원 및 직계가족, 형제자매의 인건비 집행 불가	□ 30% 이하
직접비(0% ~ 100%)	임차비	□ 기자재 임대료 및 소프트웨어 임대료(사업기간 내)
	시설비	□ 사업에 필요한 건물/공간 인테리어 리모델링 비용 건물 수선 및 도장공사 비용 □ 인테리어 리모델링은 유휴시설 창업 시에 한함
	시제품 제작비	□ 제품 또는 생산에 소요되는 제작경비 및 재료비장비(재료)명: 단가□수량=0천원 구입(00개□000원) □ 기자재 등 자산취득 불인정
간접비(0% ~ 100%)	홍보비	□ 프로젝트 성과 홍보 위한 홈페이지, 앱, 영상 제작 소요경비 및 전시회, 박람회 참가 등
	일반용역비	□ 시제품 제작을 위한 외주용역 등 - 품목명: 단가□수량=0천원
	전문가 활용비	□ □□□ 자문료: 단가□0회=0천원
	출원, 등록비	□ 프로젝트 산출물에 대한 출원비 및 등록비(사업기간 내)
	회계감사비	□ 본 사업비의 정산을 위한 회계감사 비용
합 계

□ 사업안내서 <비목별 산정 및 정산 기준>을 참고하여 작성

2. 비목별 사업비 □기재된 항목에 한하여 예산 산출 ex)17,000,000원

비목	세목	산출내역	비율 (%)	사업비(단위 : 천원)
				창업지원금	자기부담금	합 계
인건비 (0% ~ 30%)	내부 인건비	□ 근로 직원의 월 급여 및 4대 보험료 성명□직위□참여기간□참여율 = 금액 □ 창업교육을 함께 수강한 대표자, 팀원 및 직계가족, 형제자매의 인건비 집행 불가	□ 30% 이하
직접비(0% ~ 100%)	임차비	□ 기자재 임대료 및 소프트웨어 임대료(사업기간 내)
	시설비	□ 사업에 필요한 건물/공간 인테리어 리모델링 비용 건물 수선 및 도장공사 비용 □ 인테리어 리모델링은 유휴시설 창업 시에 한함
	시제품 제작비	□ 제품 또는 생산에 소요되는 제작경비 및 재료비장비(재료)명: 단가□수량=0천원 구입(00개□000원) □ 기자재 등 자산취득 불인정
간접비(0% ~ 100%)	홍보비	□ 프로젝트 성과 홍보 위한 홈페이지, 앱, 영상 제작 소요경비 및 전시회, 박람회 참가 등
	일반용역비	□ 시제품 제작을 위한 외주용역 등 - 품목명: 단가□수량=0천원
	전문가 활용비	□ □□□ 자문료: 단가□0회=0천원
	출원, 등록비	□ 프로젝트 산출물에 대한 출원비 및 등록비(사업기간 내)
	회계감사비	□ 본 사업비의 정산을 위한 회계감사 비용
합 계

□ 사업안내서 <비목별 산정 및 정산 기준>을 참고하여 작성

3. 비목별 사업비 □기재된 항목에 한하여 예산 산출 ex)25,000,000원

비목	세목	산출내역	비율 (%)	사업비(단위 : 천원)
				창업지원금	자기부담금	합 계
인건비 (0% ~ 30%)	내부 인건비	□ 근로 직원의 월 급여 및 4대 보험료 성명□직위□참여기간□참여율 = 금액 □ 창업교육을 함께 수강한 대표자, 팀원 및 직계가족, 형제자매의 인건비 집행 불가	□ 30% 이하
직접비(0% ~ 100%)	임차비	□ 기자재 임대료 및 소프트웨어 임대료(사업기간 내)
	시설비	□ 사업에 필요한 건물/공간 인테리어 리모델링 비용 건물 수선 및 도장공사 비용 □ 인테리어 리모델링은 유휴시설 창업 시에 한함
	시제품 제작비	□ 제품 또는 생산에 소요되는 제작경비 및 재료비장비(재료)명: 단가□수량=0천원 구입(00개□000원) □ 기자재 등 자산취득 불인정
간접비(0% ~ 100%)	홍보비	□ 프로젝트 성과 홍보 위한 홈페이지, 앱, 영상 제작 소요경비 및 전시회, 박람회 참가 등
	일반용역비	□ 시제품 제작을 위한 외주용역 등 - 품목명: 단가□수량=0천원
	전문가 활용비	□ □□□ 자문료: 단가□0회=0천원
	출원, 등록비	□ 프로젝트 산출물에 대한 출원비 및 등록비(사업기간 내)
	회계감사비	□ 본 사업비의 정산을 위한 회계감사 비용
합 계

□ 사업안내서 <비목별 산정 및 정산 기준>을 참고하여 작성

[제2호 서식] 개인정보 수집 □ 이용 동의서

2026 지역 가치 창업가 육성 지원사업

- 개인정보 수집□이용 동의서 -

■ (수집□이용목적) 「2026 지역 가치 창업가 육성-경기도 동부권역 창업가 모집」 사업 운영을 위한 개인식별 및 (재)경기콘텐츠진흥원에서 운영 중인 지원사업의 원활한 진행과 의견 수렴, 업무 홍보 등의 서비스 제공을 위해 아래와 같은 개인정보를 수집□관리하고 있습니다.

■ (수집항목) 성명, 생년월일, 주소, 전화번호 등

■ (이용범위) 행정 목적 달성에 필요한 최소한의 범위로 합니다.

■ (보유 및 이용 기간) 수집한 개인정보는 사업기간 동안 보관

□개인정보 수집 동의를 거부하실 수 있으며 다만, 이 경우 지원사업 신청이 제한됩니다.

■ (개인정보처리 위탁) 우리 (재)경기콘텐츠진흥원에서는 행정목적 실현을 위하여 필요한 경우에는 제3자에게 업무의 일부를 위탁하여 처리할 수 있으며, 이때에는 개인정보와 관련된 내용을 당해 업무 수탁자에게 제공하고 수탁업체는 수탁받은 업무의 수행에 필요한 최소한의 범위 내에서 개인정보를 활용할 수 있으며, 개인정보 활용 시는 고지하고 필요한 조사를 수행할 수 있습니다.

개인정보 수집□이용에 동의합니까?     □ 동의함     □ 동의하지 않음

■ (개인정보 제3자 제공) 지원사업 관련 사항에 대해 의견수렴(비용 집행, 결과

확인, 만족도 조사 등)이 필요한 경우에 한하여 여주시의 관련 부서, 경기도 및 (재)경기콘텐츠진흥원의 사업을 수행하는 업체 등에게 개인정보를 제공하여 활용할 수 있습니다.

□ 개인정보 제3자 제공을 거부하실 수 있으며 다만, 이 경우 원활한 서비스 제공이 제한됩니다.

개인정보 수집□이용에 동의합니까?     □ 동의함     □ 동의하지 않음

2026년    월      일

동의자(신청인) 성명 :                    (인)

(재)경기콘텐츠진흥원 귀하

[제3호 서식] 참가자 서약서

2026 지역 가치 창업가 육성 지원사업

- 서 약 서 -

본인은 경기콘텐츠진흥원이 주관하는 [지역가치 창업가 육성 지원사업] 사업에

신청함에 있어 아래 사항을 확인하고 서약합니다.

■ 본인은 신청서 및 제출 서류의 내용이 사실과 다름 없음을 확인합니다.

■ 본 지원사업에 제출하는 동일 내용으로 정부나 유관기관의 지원을 받은 사실이

없음을 확인합니다.

■ 본인은 사업의 모집공고 상 지원제외대상 항목에 해당이 없음을 확인하며, 만

일 해당 있음이 밝혀졌을 경우에는 심사 및 지원대상에서 제외될 수 있는 것에

동의합니다.본인은 본 사업의 모집공고 상 명시되어 있는 향후 일정에 적극적으로 참

여할 것을 확인합니다.

■ 본인은 본 사업의 모집공고 상 명시되어 있는 향후 일정에 적극적으로 참여할 것을 확인합니다.

■ 심사 결과에 대해 어떠한 이의를 제기하지 않으며, 정정당당히 임하겠습니다.

■ 본인은 본 사업의 진행 과정에서 사진 및 동영상이 촬영될 수 있음에 동의하며, 해당

자료가 사업 홍보 및 결과보고 등의 목적으로 활용되는 것에 동의합니다.

■ 본 사업에 참여하여 창업을 준비함에 있어, 진흥원과 체결한 협약서 상의 제반 조건을 위배하거나 진흥원의 지원사업 운영관리규정 위반으로 인한 제재조치 시 진흥원의 조치사항에 이의를 제기하지 않음에 동의합니다.

■ 본 서약서는 신청자가 사업 참여자로 최종 선정되었을 경우 그 효력이 발생합니다.

■ 신청자 본인은 위의 내용을 충분히 숙지하였으며, 서약서의 내용을 준수하겠습니다.

2026년    월      일

동의자(신청인) 성명 :                    (인)

(재)경기콘텐츠진흥원 귀하

[제4호 서식] 가점 확인 서약서

2026 지역 가치 창업가 육성 지원사업

- 가점 확인 신청서 -

■ 아래에 해당하는 가점사항이 있는 경우 체크 및 증빙자료 첨부하여 제출해

주시기 바랍니다.

■ 가점은 최대 3점이며, 증빙자료 미제출 시 인정되지 않을 수 있습니다.

해당하는 가점 내용 확인 후 감점 확인 신청서 작성 및 필요 증빙서류를 제출

하시기 바랍니다.

가점 내용	해당여부		가점해당자 성명	증빙서류	점수
청년(만19세~39세)	□ 해당	□ 미해당		주민등록등본	1점
경기도민	□ 해당	□ 미해당		주민등록등본	1점
장애인	□ 해당	□ 미해당		장애인증명서	1점

□가점은 최대 3점이며, 증빙자료 미제출 시 인정되지 않을 수 있습니다.

위와 같이 가점 확인 신청서를 제출합니다.

2026년    월      일

동의자(신청인) 성명 :                    (인)

(재)경기콘텐츠진흥원 귀하