[서식1] 컨설팅 신청서

경기도 규제 샌드박스 맞춤형 컨설팅 신청서

1. 일반현황
신청구분		□ 신규컨설팅 □ 재도전 컨설팅
업 체 명						대표자명
설립일자		년 월 일				사업자등록번호		-
전화번호		( ) -				홈페이지
업 종						상시종업원수		(명)
주생산품						작년도매출액		(천원)
사업장주소
신청분야 (해당분야 V)		□ 바이오헬스		□ 모빌리티	□ 에너지		□ 관광		□ 금융기술
		□ 순환경제		□ 반도체	□ 기타( )
현장방문 희망일		① ( 월 일) ② ( 월 일) ③ ( 월 일) ※ 현장방문은 신청일 중 전문가와 협의하여 사전방문 진행 예정(불필요시 생략)
과 제 책임자	성 명					휴대폰
	부서명/직책					E-mail		@

2. 회사소개서

회사의 연혁 및 영위하시는 사업의 내용을 적어주십시오

3. 규제샌드박스 신청예정 제품·서비스 내용(설명)

규제샌드박스 제도를 이용하고자 하는 제품·기술·서비스의 내용을 비전공자가 알 수 있도록 적어주십시오

4. 관련 규제

제품·기술·서비스와 관련된 규제나 예상되는 허가내용 등을 적어주십시오 (모르는 경우 공란 유지)

5. 규제 애로사항 작성

규제 애로사항을 자세히 적어주십시오. (제품 허가/인증 간 애로사항 등)

제출서류	규제샌드박스 맞춤형 컨설팅 신청서 1부. 개인정보활용 동의서 1부 중소기업 지원사업 통합관리시스템 정보활 용을 위한 동의서 1부 사업자등록증명원(국세청 발행, 3개월 이내) 1부 국세 및 지방세 완납증명서(유효기간 내) 각 1부 규제샌드박스 신청서(전담기관 제출용) 또는 신속확인(처리) 회신서 1부 (※ 해당사항이 있는 경우 )
상기와 같이 『경기도 규제샌드박스 컨설팅 지원사업』에 성실히 참여하고자 하며, 제출 서류에 허위가 있을 경우 선정취소 및 제재 등의 조치에 동의합니다. 년 월 일 기업명: (직인) (재) 경기도경제과학진흥원장 귀하

중소기업 지원사업 통합관리시스템

기업(신용)정보 수집·이용·제공 동의서

❶ 수집·이용에 관한 사항

수집·이용목적	□ 중소기업시책에 참여하는 기업의 지원효과 분석
	□ 중소기업 지원사업의 효율화(만족도 조사)
수집·이용항목	□ 중소기업기본법 제20조의2에 따른 기업 소재지, 업종, 매출액, 납입자본금, 자산총액, 부채총액, 영업이익, 당기순이익, 개업일·휴업일·폐업일, 전자계산서 발급액, 전자지급 거래액, 일반연구ˑ인력개발비, 현금영수증 결제금액, 신용카드 결제금액, 신고한 수출 물품의 품명, 품목 번호, 총 신고가격, 목적지, 신고일
	□ 중소기업 지원사업에 대한 만족도 조사 목적의 지원이력 정보(전화번호, 이메일 등)
수집·이용기관	· 중소벤처기업부
수집·이용기간	· 중소기업 지원사업 참여 기준 이전 3개년부터 사업 참여 이후 5년까지

❷ 기업(신용)정보의 파기

파기대상 정보	· 국세청 및 관세청 과세정보 · 개인을 식별할 수 있는 전화번호, 이메일 등
파기절차 및 방법	· 파기 계획을 수립하여, 수집 및 이용기간 경과 시 30일 이내 지체 없이 파기 · 복원이 불가능한 방법으로 영구 삭제

본인은 위 목적으로 동의서에 적시된 정보 및 기관에 한해 기업정보를 수집‧이용‧제공하는 것에 동의합니다.

※ 본 동의서 징구는 민법 제114조의 행정행위의 대리권 행사방식의 현명주의를 적용하여, 중소기업 지원사업의 효율적 운영을 위해 본 사업의 소관부처 및 수행기관이 대신하여 받는 것임을 알려 드립니다.

※ 귀하는 기업정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부할 경우 지원사업 맞춤형 서비스 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

20    년   월   일

기업명      ㅇㅇㅇ

대표자      ㅇㅇㅇ  (인)

※ 본인은 위 각 정보의 수집･조회･활용에 관한 자세한 설명을 듣고, 본 동의서 내용을 충분히 이해하고 동의하였습니다.

개인․기업정보 수집․이용 및 제3자 제공 동의서

경기도경제과학진흥원에서는 수집한 개인 및 기업정보를 다음의 목적을 위해 활용합니다. 이용자가 제공한 모든 정보는 목적에 필요한 용도 이외로는 사용되지 않으며 이용목적이 변경될 시에는 사전 동의를 구할 것입니다.

○ 개인정보 및 기업정보 수집․이용에 관한 사항

수집항목	⦁대표자 및 총괄책임자 : 성명, 생년월일, 학력, 전화번호, 이메일 ⦁기업정보 : 기업명, 사업자등록번호, 조직현황, 재무현황, 지적재산권 보유 현황, 경기도 지원사업 참여내역
이용목적	⦁개인 및 기업 식별, 규제 샌드박스 지원사업 평가 및 상담, 컨설팅, 기업관리
보유 및 이용기간	⦁규제 샌드박스 지원사업 접수일로부터 사후관리 기간 내
동의 거부 관리 및 불이익 내용	위 개인정보 및 기업정보 수집·이용에 관한 동의는 거부할 수 있습니다. 다만 동의하지 않을 경우 지원사업이용이 제한될 수 있습니다.
본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 개인정보 수집‧이용에 동의합니다. 동의함 □ 동의하지 않음 □

○ 개인 및 기업정보의 제3자 제공에 관한 사항

제공받는 자	경기도청, 규제샌드박스 지원사업 평가자, 상담자 등 관계자
제공받는 자의 개인 및 기업정보 이용목적	⦁개인 및 기업식별 ⦁규제 샌드박스 지원사업 사업운영과 관련된 제반목적
제공하는 개인 및 기업정보 항목	⦁대표자 및 총괄책임자 : 성명, 생년월일, 학력, 전화번호, 이메일 ⦁기 업 정 보 : 기업명, 사업자등록번호, 조직현황, 재무현황, 지적재산권 보유 현황, 경기도 지원사업 참여내역
보유 및 이용기간	⦁규제 샌드박스 지원사업 접수일로부터 사후관리 기간 내
동의 거부 관리 및 불이익 내용	위 개인정보 및 기업정보 수집·이용에 관한 동의는 거부할 수 있습니다. 다만 동의하지 않을 경우 지원사업이용이 제한될 수 있습니다.
본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 개인 및 기업정보를 제공하는 것에 동의합니다. 동의함 □ 동의하지 않음 □

본인은 ｢개인정보 및 기업정보 수집․이용 및 제3자 제공 동의서｣의 내용을 명확히 이해하였으며,

본 사업을 위해 위의 개인정보 및 기업정보를 수집․이용 및 제공하는  것에 동의합니다.

20 년     월     일

기업명 :                (직인)

대표자 :	(서명)

과제책임자 :	(서명)

경기도경제과학진흥원장  귀하