[서식1] 친고령혁신제품 인증지원 참여신청서

『친고령혁신제품』인증지원 참여신청서

기

업

정

보

기 업 명

한글 / 영문

설 립 일

YYYY.MM.DD.

사업자등록번호

기업형태

□법인 / □개인

법인번호

해당 시 기재

자 본 금

00

백만원

주요 생산품

홈페이지·SNS

홈페이지 주소

SNS 주소 또는 계정명

2024년

2025년

고용현황

(전체 / 정규직)

(전체)

00

명

(정규직)

00

명

(전체)

00

명

(정규직)

00

명

매    출

(국세청 신고액 기준)

00

백만원

00

백만원

인증현황

□ 벤처기업   □ 이노비즈     □ 메인비즈     □ 글로벌강소기업

□ 여성기업   □ 장애인기업   □ 사회적기업   □ 사회적기업

□ ISO 품질경영시스템 인증   □ 기업부설연구소, 연구전담부서

□ 환경친화지정기업           □ 성남시 고용우수기업

□ 기타 : (                              )  □ 해당없음

※ 체크 시 해당 증빙자료 제출 必, 증빙자료가 없는 경우 인정하지 않음

본    사

(우편번호) 소 재 지

전화번호

FAX번호

공    장

(우편번호) 소 재 지

전화번호

FAX번호

공장소유

□자가 / □임차 / □OEM 등

주요수상

○○○○ 등 ○건

담

당

자

성명

직위/직책

부서(팀)

E-MAIL

전화

휴대폰

제출서류 체크리스트

제출여부

(○ 표시)

필수

친고령혁신제품 인증지원 참여신청서[서식 1]

2. 제품설명서[서식 2], 제품 매뉴얼(국문/영문)

3. 개인정보 수집·이용에 대한 안내 및 제공 동의서[서식 3]

4. 기업신용/경영정보 수집·활용에 대한 안내 및 제공 동의서[서식 4]

5. 사업자등록증(접수 마감일 기준 최근 3개월 이내 발급분)

6. 표준재무제표, 손익계산서 등 매출증빙자료(2024년, 2025년)

해당시

7. 신청제품에 대한 기술 및 품질 증빙자료

8. 사용성평가 결과보고서(사용성평가 전문기관 발행본에 한함)

9. 관련 등록 또는 인증서(관련 법령에 따라 사전에 형식등록, 안전입증, 전자파적합등록 등이 필요한 제품)

10. 기업의 차별성을 입증할 수 있는 각종 인증서류(접수 마감일 기준 인증기간 유효 必)

신

청

제

품

정

보

제품명(모델명)

제품명(모델명)

규격 / 중량

가  격

소비자가(부가세 포함 여부)

출시일

YYYY.MM.

품목분류

□ 용품   □ 의료기기   □ IT/IoT   □ 화장품   □ 식품   □ 서비스   □ 기타

지식재산권(건수)

특허등록

00

건

특허출원

00

건

실용신안

00

건

기타

00

건

온라인 운영현황

□ 단독 자사몰   □ 온라인쇼핑몰 플랫폼 입점 / □미운영   ※ 중복 선택 가능

유

통

매

체

오프라인

○○마트, ○○백화점 등 채널명 구체적 명시

매출액

(‘25년 월평균)

00

백만원

온 라 인

○○○몰, ○○홈쇼핑 등 채널명 구체적 명시

매출액

(‘25년 월평균)

00

백만원

지적재산 및
인증 현황

종류(등록 번호)

내   용(등록명)

발급기관

특허, 실용신안, KC, ISO 등

특허, 실용신안, KC, ISO 등

특허, 실용신안, KC, ISO 등

특허, 실용신안, KC, ISO 등

특허, 실용신안, KC, ISO 등

※ 신청제품과 관련한 지적재산 및 인증현황만 작성, 증빙자료가 없는 경우 인정하지 않음

제품 사진

‘글자처럼 취급’ 체크하여 첨부

‘글자처럼 취급’ 체크하여 첨부

상기와 같은 내용으로, 『친고령혁신제품』 인증지원 사업 참여를 신청합니다.

2000

년

00

월

00

일

기 업 명 :

○○○○○

대 표 자 :

○ ○ ○

(인)

성남시니어산업혁신센터장 귀하

[서식2] 제품설명서

제 품 설 명 서

제품명(모델명)

제품명(모델명)

규격/중량

가  격

소비자가(부가세 포함 여부)

출시일

YYYY.MM.

품목분류

□ 용품   □ 의료기기   □ IT/IoT   □ 화장품   □ 식품   □ 서비스   □ 기타

제품의 개요

본 제품의 개발 목적을 구체적으로 작성

주요 사용 대상 및 사용 환경, 제품의 핵심 기능 및 작동 개요 설명

(※ 세부 기술 내용은 ‘적용 핵심기술 및 기술적 우수성’ 내 작성)

제품 사진

신청 제품의 형태 및 특성을 명확히 확인할 수 있는 사진 첨부(5장 이내)

제품 전체 사진, 주요 구성품, 작동 화면 또는 사용 장면, 각 구성요소 명칭 표기 등

(※ 핵심기술 적용 부위가 확인될 수 있도록 표시 권장)

기존 제품의 한계 및 기술개발 필요성

종래 제품의 문제 인식과 개발 필요성 중심으로 작성

(※ 세부 기술 내용은 ‘적용 핵심기술 및 기술적 우수성’ 내 작성)

종래 제품의 기술적·구조적·기능적 한계, 사용자 관점에서의 불편사항 및 개선 요구,

해당 문제 해결을 위한 기술개발의 필요성, 기술적 난이도 또는 해결 과정에서의 주요 도전 요소 등

적용 핵심기술 및 기술적 우수성

기술의 수준과 완성도를 중심으로 작성

핵심기술 개요(기술 원리 및 구조, 적용 방식), 기존 기술 대비 차별성 및 혁신성·독창성,

제품 기능 구현에서 해당 기술이 차지하는 기여도, 기술 검증 현황(시험성적서, 특허, 인증 등) 등

기술 적용에 따른 성능·품질의 우수성 및 기대효과

기술 적용 결과 나타나는 성과 중심으로 작성

기존 제품 대비 성능 향상(가능한 경우 수치 제시), 고령자 편의성 및 안전성 개선 효과,

품질 안정성·내구성·신뢰성 향상 내용, 본 제품의 기술적 경쟁력 및 시장 차별성,

해당 기술이 성능·품질향상에 기여하는 비중 등

[서식3] 개인정보 수집·이용에 대한 안내 및 제공 동의서

개인정보 수집·활용에 대한 안내 및 제공동의서

1. 지원사업 신청자[개인정보]

성  명

휴대폰 번호

이메일

담당자 성명

담당자 전화번호

담당자 이메일

2. 본인은 다음과 같이 성남시니어산업혁신센터(성남산업진흥원) 지원사업 참여를 위한 개인정보를 제출합니다.

3. ‘SNIP 지원사업 신청 안내서(지원사업 이용 매뉴얼)’ 및 지원사업 주의사항을 숙지하였으며 내용에 동의하십니까?

□ 동의함     □ 동의안함

4. 신청서, 제출서류 등에 부적합한 기재[누락, 오기]로 인하여 선정 과정에서 불이익이 발생할 수 있으며, 이로 인한 모든 책임은 당사에게 있습니다. 지원사업 선정을 위한 평가 자료로 활용하는 것에 대해 동의하십니까?

□ 동의함     □ 동의안함

※ 단, 동의 거부시에는 성남시니어산업혁신센터(성남산업진흥원) 지원사업에 참여제한이 있을 수 있습니다.

1. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적

○ 성남시니어산업혁신센터(성남산업진흥원)가 지원하는 친고령혁신제품 인증지원 참가 신청과 선정평가 등을 위한 최소 정보의 수집과 이용

○ 성남시니어산업혁신센터(성남산업진흥원) 지원사업 홍보, 민원처리 업무, 통계분석을 통한 각종 정책수립에 활용

□ 동의함     □ 동의안함

2. 수집ㆍ이용하려는 개인정보 항목

○ 필수항목 : 지원기업 대표자 및 담당자의 성명, 휴대폰번호, 이메일

□ 동의함     □ 동의안함

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

○ 성남시니어산업혁신센터(성남산업진흥원)에서는 개인정보 보호법 및 동법 시행령, 성남시니어산업혁신센터(성남산업진흥원) 내부 방침에서 규정하는 개인정보 파일 보유기간 책정 기준표 및 사업의 목적에 의거 동의서 제출일로부터 2029년 6월 30일 까지 보유하고 개인정보 수집 및 이용 목적이 달성된 후에는 해당 정보를 지체 없이 파기한다.

□ 동의함     □ 동의안함

4. 개인정보 동의 거부 사실 및 동의 거부에 따른 불이익 내용

○ 개인정보 제공 및 활용에 대해 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부시에는 성남시니어산업혁신센터(성남산업진흥원)에서 추진하는 각종 다양한 정책활동 및 지원사업에 참여제한이 있을 수 있습니다.

□ 동의함     □ 동의안함

5. 기타사항

○ 관련 법령에서 정하는 사항 및 상기 목적 이외에는 개인정보를 제3자에게 제공 및 위탁을 하지 않습니다.

귀하는 위 내용을 확인하였으며 개인정보보호법 제3조[개인정보 보호 원칙], 제15조[개인정보의 수집ㆍ이용], 제17조[개인정보의 제공], 제22조[동의를 받는 방법]에 의거, 성남시니어산업혁신센터(성남산업진흥원)이 산업진흥[지원사업 운영 및 홍보, 민원처리, 지원정책수립 등] 활동을 하기 위해 필요한 개인정보를 제공할 것을 동의하십니까?

□ 동의함     □ 동의안함

0000

년

00

월

00

일

신청자

성 명 :

○ ○ ○

[서명 또는 인]

대표자

성 명 :

○ ○ ○

[서명 또는 인]

성남시니어산업혁신센터장 귀하

[서식4] 기업신용/경영정보 수집·이용에 대한 안내 및 제공 동의서

기업신용/경영정보 수집ㆍ활용에 대한 안내 및 제공 동의서

1. 기업신용정보 및 기업경영정보의 수집[열람] 및 활용 목적

○ 성남시니어산업혁신센터(성남산업진흥원)의 친고령혁신제품 인증지원 사업 참여시 기업의 적격 여부 확인 및 성남시 산업통계 구축을 위함

□ 동의함     □ 동의안함

2. 기업경영정보 수집 및 활용 동의

○ 기업경영정보는 관내 기업 통계 분석‧연구 및 성남시니어산업혁신센터(성남산업진흥원) 지원사업 안내용으로 사용되며, 상기 정보는 정해진 목적 완료시 즉시 파기하며 제3자에게 제공되지 않습니다. 기업경영정보수집 및 활용을 거부할 권리가 있으며, 거부 시에는 지원사업 참여에 제한이 있을 수 있습니다. 귀 사의 기업경영정보를 제공하는 것에 동의하십니까?

□ 동의함     □ 동의안함

3. 기업신용정보 열람 동의

○ 기업신용정보는 성남시니어산업혁신센터(성남산업진흥원)의 친고령혁신제품 인증지원 사업 참여시 기업의 적격 여부 확인용으로 사용되며 정해진 목적 완료일 2029년 6월 30일까지 파기되며 제3자에게 제공되지 않습니다. 기업신용정보 열람[수집]을 거부할 권리가 있으며, 거부 시에는 성남시니어산업혁신센터(성남산업진흥원)의 다양한 지원사업 참여에 제한이 있을 수 있습니다. 귀사의 기업신용정보를 제공하는 것에 동의하십니까?

□ 동의함     □ 동의안함

4. 수집ㆍ활용하려는 기업신용정보 및 기업경영정보

○ 성남시니어산업혁신센터(성남산업진흥원)의 친고령혁신제품 인증지원 사업 신청을 위해 제출한 제반서류에 기재된 기업신용정보 및 해당 사업 참여 적격 여부 확인을 위해 필요한 기업신용정보에 한함

○ 사업 참여 3개년 전부터 참여 이후 10년간의 기업경영정보[성장성, 수익성, 안정성, 혁신성, 수출지표, 고용지표]에 한함

□ 동의함     □ 동의안함

본인은 기업신용/경영정보 수집‧활용에 관한 자세한 설명을 듣고 본 동의서의 내용을 충분히 이해하고 동의하였습니다.

□ 동의함     □ 동의안함

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년

00

월

00

일

기 업 명 :

○ ○ ○

사업자등록번호 :

대 표 자 :

○ ○ ○

[서명 또는 인]

성남시니어산업혁신센터장 귀하

파란색 글자는 모두 지운 후 작성해주세요.

인증서 발급 시 우편발송될 예정으로, 우편번호, 호수까지 정확하게 작성해주세요.

인증서 내 작성될 예정으로, 제품명과 모델명 모두 정확하게 작성해주세요.

파란색 글자는 모두 지운 후 작성해주세요.