청년기업	[ ]인증	신청서
[ ]변경인증
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않고, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호	접수일
신청인	기업명	사업자등록번호	주업종
대표자	형태 [ ] 법인 [ ] 개인
주소 (전화번호: )
주생산품목
사업개시일
「인천광역시 서구 청년기업 육성 및 지원에 관한 조례」 제7조제1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조에 따라 청년기업의 [ ]인증 [ ]변경인증을 신청합니다. 2026년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
인천광역시서구청장	귀하
첨부서류	1. 인증 신청의 경우 : 사업자등록증 또는 법인등기부등본(법인의 경우)사본 2. 변경인증 신청의 경우: 변경사항을 증명하는 서류	수수료 없음
처 리 절 차
청년기업 인증 신청	□	접 수	□	서면조사·현장조사	□	검토·확인	□	청년기업 인증서 발급

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