혁신형중소기업 방송광고 지원 신청서
기업 정보	기업명 (사업자등록증 표기대로)										대표자
	사업자등록번호										법인등록번호 (개인사업자는 생년월일)
	주소
	전화										팩스
	주생산품										개업년월일
기업 현황	상장여부				□ 비상장 □ 상장(□코스피/ □코스닥/ □코넥스)
	자기자본(백만원)										자산총액(백만원)
					2022년				2023년				2024년
	매출액(백만원)
	종업원수(명)
보유 인증	※ 다음 중 보유 인증에 모두 표시 (「혁신형중소기업 방송광고 지원 선정기준」별표1 참고)
	□	1	벤처기업					□		17	기술보증기금 지원기업
	□	2	이노비즈					□		18	신용보증기금 지원기업
	□	3	메인비즈					□		19	창업진흥원 지원기업
	□	4	녹색인증 중소기업					□		20	KOBACO 방송광고지원 기금사업 수행기업
	□	5	하이서울브랜드기업					□		21	스마트공장 인증기업
	□	6	글로벌IP기업					□		22	예비사회적기업
	□	7	지식재산경영인증기업					□		23	혁신제품 지정기업
	□	8	사회적기업					□		24	제대군인 고용 우수기업
	□	9	지역혁신 선도기업					□		25	근무 혁신 우수기업
	□	10	중소기업유통센터 지원기업					□		26	한국특허전략개발원 지원기업
	□	11	연구소기업(기업부설연구소 아님)					□		27	우수조달(우수제품 지정) 중소기업
	□	12	소상공인시장진흥공단 지원기업					□		28	G-PASS(해외조달시장 진출 유망기업) 지정 중소기업
	□	13	일자리창출우수기업					□		29	중소기업기술마켓 인증기업
	□	14	중소벤처기업진흥공단 지원기업					□		30	여성가족부 가족친화인증 중소기업
	□	15	한국농수산식품유통공사 지원기업					□		31	한국산업기술진흥원 지원 중소기업
	□	16	소셜벤처기업
	인증별 유효기간
광고 계획	광고 제품											광고시작 희망월	년		월
	광고 예산			□ TV		백만원	□ RADIO					백만원	□ DMB	백만원
상기와 같이 혁신형중소기업 방송광고 지원을 신청합니다. 신청서 및 체크리스트, 제품/회사소개서, 광고계획서 및 기타 제출서류의 내용이 사실임을 확인합니다. 년 월 일 신청기업명 : 대표자 : (날인)

혁신형중소기업 방송광고 지원 – 체크리스트
「혁신형중소기업 방송광고 지원 선정기준」을 숙지하시고 다음 중 해당내용에 체크해주시기 바랍니다.
자격 확인 (제4조)	지원신청일 이전 6개월 내에 전국권 지상파 방송광고(프로그램 광고 및 토막광고)를 하신 적이 있습니까?	□ 예 / □ 아니오
	대리점 및 가맹점 모집 광고를 하실 예정입니까?	□ 예 / □ 아니오
	“독점규제 및 공정거래에 관한 법률”에 따른 상호출자제한 기업집단에 속하는 기업입니까?	□ 예 / □ 아니오
	방송광고 관련 행정처분, 과태료, 형사처벌 등 제재를 받고 있거나, 받은 날로부터 3년이 경과하지 않은 상태입니까?	□ 예 / □ 아니오
	본 사업의 지원대상자로 선정된 상태거나, 선정된 후 자격상실 혹은 자격만료가 된 상태입니까?	□ 예 / □ 아니오
	본 사업에 지원하여 2회 이상 탈락했습니까?	□ 예 / □ 아니오
	상표 등을 공동으로 활용하는 자가 본 사업에 선정된 적이 있습니까?	□ 예 / □ 아니오
자격 확인 (제5조)	발행주식 또는 지분 총수의 50% 이상을 외국의 정부나 단체 또는 외국인이 소유한 기업이십니까?	□ 예 / □ 아니오
우대 사항 (제5조)	KOBACO 혁신형중소기업 방송광고 활성화 지원사업 선정기업입니까?	□ 예 / □ 아니오
	NEP, NET 등 신기술·아이디어제품으로 공인된 생산업체입니까?	□ 예 / □ 아니오
	신기술 개발, 정부 선정 등을 통한 해외수출기업입니까?	□ 예 / □ 아니오
	국제 전시회 또는 신기술 발명전시회 등의 수상한 경력이 있습니까?	□ 예 / □ 아니오
	정부가 지정한 혁신성장동력분야 제품 생산기업입니까?	□ 예 / □ 아니오
자격 상실 (제7조)	다음의 경우 지원기업으로 선정되셨더라도 자격이 상실되므로 반드시 확인하시기 바랍니다.
	혁신형중소기업 인증서류의 유효기간이 만료된 경우	□ 확인함
	「중소기업기본법」상 중소기업에 해당하지 않는 경우	□ 확인함
	지원대상자가 해산하거나 그 지위를 양도하는 경우	□ 확인함
	지원대상자로 선정 후 1년 이내 방송광고 계약이 없는(=미집행) 경우	□ 확인함
	방송광고 계약 이후 3년이 경과한 경우	□ 확인함
	제2조에서 정의된 일반 방송광고를 하는 경우	□ 확인함
	허위 기타 부정한 방법으로 지원대상자 자격을 취득한 경우	□ 확인함
	기업이나 그 임원이 사회적, 도덕적으로 물의를 일으킨 경우	□ 확인함
	자격상실 해당 사유가 발생할 경우 즉시 공사에 통보하여야 합니다.	□ 확인함
별도로 게시된 「혁신형중소기업 방송광고 지원 선정기준」을 충분히 숙지하였으며, 상기 내용을 성실히 확인하였음을 서약합니다. 년 월 일 신청기업명 : 대표자 : (날인)

혁신형중소기업 방송광고 지원 – 제품/회사소개서
기업명
다음 항목을 우측의 설명을 참조하여 작성하여 주시기 바랍니다.(기존 설명은 제출시 삭제. 5장 이내로 작성)
제품(서비스) 소개	ㅇ 용도, 기능 등
회사(CEO) 소개	ㅇ CEO 전문성 및 도전성 - 전공, 지식, 경력, 도전성, 적극성, 리더십, 기업관 등 ㅇ 주 생산품, 회사 보유 역량 - 기술․제품인지도, 연구개발 및 시장 확보 의지 등
보유기술 및 품질관리 수준	ㅇ 각종 인증 및 특허 보유, 관련 수상 경력 등 - Q, K, KC, GD마크 등 국내 품질인증 등 - ISO, KS, CE, CCC, FDA 등 국내외 규격인증 등 - 장영실상 또는 정부의 기술관련상 수상 등 ㅇ 체크리스트 우대사항 해당내용(우대조건 해당시 확인서 제출 필수)
혁신 노력	ㅇ 타 제품과의 차별성, 기술 고도성, 독창성 등 - 정부의 과제사업, 산·학·연 관련사업 참여 여부 등 - 기업부설연구소(연구전담부서), 환경친화 지정기업, 부품소재전문기업 등 - 세계일류상품생산기업 인증, 신지식인 선정 등 - 국내외 전시회 및 박람회 참가, 관련 수상 경력 등
성장성 및 파급효과	ㅇ 투자자본 유치 여부 ㅇ 시장의 국내외 규모 및 향후 성장가능성 등 - 경쟁시장 현황 및 경쟁력 확보 수준 등 - 신기술(아이디어)를 통한 신규시장 개척 노력 등
기타 특이사항

혁신형중소기업 방송광고 지원 – 광고계획서
기업명
다음 항목을 우측의 설명을 참조하여 작성하여 주시기 바랍니다.(기존 설명은 제출시 삭제, 1장 이내로 작성)
광고할 제품(서비스)명	ㅇ 브랜드명 및 제품 정의
광고물 보유 여부	ㅇ 광고물 보유 여부(없음/제작중/있음) - 광고물 제작 중인 경우 예상 완료 일정 - TV/R 등 매체별로 다를 경우 나눠서 작성
예상 광고 기간	ㅇ 년 월 ~ 년 월 (총 00개월) - 매체별로 다를 경우 나눠서 작성
총 광고 예산	ㅇ TV : 000백만원 ㅇ 라디오 : 000백만원 ㅇ DMB : 000백만원 → 총 000백만원 (지원신청서의 금액과 동일하게 작성해주세요) ※ 실제 지출할 광고예산 기입(본 제도의 혜택을 포함하여 기입하는 것이 아닙니다)
지상파 외 매체 광고 계획	ㅇ 본 사업 지원매체 외 채널, 디지털, 신문 등 타 매체 광고 계획 - 집행경험, 진행중, 진행예정 등
해외 광고 가능 여부	ㅇ 희망시 기재
기타 (청약팀 요청사항 등)	ㅇ 주 광고타깃, 경쟁상황(시장점유율 등), 최근 동향, 광고 모델 등 ㅇ 기타 광고 청약 관련 요청사항 등

혁신형중소기업 방송광고 지원을 위한 개인정보의 수집․이용 동의서

한국방송광고진흥공사에서는 고객의 개인정보를 중요시 하며,「개인정보보호법」제15조, 제17조, 제22조 및 제24조에 따라 아래와 같이 동의를 얻고자 합니다. 아래 사항에 대해 충분히 읽어 보신 후, 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

개인정보 수집·이용 내역 (필수항목)

수집 항목	수집·이용 목적	보유 기간	비고
성명,직위,전화번호,이메일	혁신형중소기업 방송광고 지원에 따른 방송광고 거래 등	사업 종료시 까지	-
※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 혁신형중소기업 방송광고 지원사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다. 위와 같이 개인 정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

기업명
방송광고 담당자	성명(직위)	(서명)	전화
	이메일		담당팀
세금계산서 담당자	성명(직위)	(서명)	전화
	이메일	※세금계산서 수신용으로 작성

년       월        일

한국방송광고진흥공사 귀중