붙임 1

『2026 경남 이노비즈 인증 획득 지원사업』신청서
지원기간	결과통보일~2026.12.31			이노비즈 온라인 자가진단 경험 여부				☐ 여 ☐ 부
기업명			대표자
사업자등록번호			법인등록번호(해당시)
설립일	0000.00.00		주요생산품
사업장주소
산업재산권 보유여부	- 등록 : 건 - 출원 : 건			연구개발인력				명
구 분	2023년			2024년				2025년
매 출 액	백만원			백만원				백만원
부채비율 (부채총액/자기자본)	%			%				%
상시고용인력 (4대보험가입자수)	명			명				명
보유현황	☐ 특허 ☐ 기업부설연구소 ☐ 벤처기업 ☐ ISO9001 등 기타 인증( )
기타 우대사항 ※ 증빙자료 제출 필수	☐ 여성 기업 ☐ 장애인 기업 ☐ (예비)사회적기업
주요 R&D 과제 참여 및 성공 경력 ※단순참여 제외
평가대상 개별기술 ※ 미정 시 공란	기술명: 기술특징 :
실무담당자	성 명					부서/직위	/
	전 화					휴대폰
	E-mail
제출서류	1. 신청자격 적정성확인서 및 참여확약서 각 1부 2. 개인 및 기업정보 수집‧이용‧제공 동의서 1부 3. 사업자등록증 사본 1부 4. 국세·지방세 완납증명서 사본 각 1부				5. 4대보험 가입자 명부 1부 6. 중소기업확인서 1부 7. 최근 3개년 재무재표 (23~25년) 8. 기타 업체 인증 보유 증빙 자료 (해당시)
본 기업은 관련법령 및 규정, 운영요령 등을 준수하며 『2026 경남 이노비즈 인증 획득 지원사업』을 성실히 수행하고자 다음과 같이 신청서를 제출합니다. 2026년 0월 00일 ㈜ 00000 대표 (직인) (사)중소기업기술혁신협회 경남지회 귀하

붙임 2

『2026 경남 이노비즈 인증 획득 지원사업』 신청자격 적정성 확인서
검토 내용		해당사항 □체크
▪ 신청자격 해당 여부
- 신청일 기준, 경상남도 내 본사, 공장, 연구소 중 1개를 보유하고 있는 기업		☐해당	☐해당없음
▪ 인증관련 지원제외 업종 해당여부
- 기술혁신형 중소기업(Inno-Biz) 제도 운영규정(중소벤처기업부고시 제2023-89호) 기준에 따라 인증별 제외 업종에 해당하는 기업 ※붙임3 참조		☐해당	☐해당없음
- 업력이 사업개시일로부터 3년 이상인 기업 (이노비즈 신청자격)		☐해당	☐해당없음
▪ 유사 ‧ 중복지원 여부
- 타 기관으로부터 인증관련 지원을 이미 받거나 받을 예정인 경우		☐해당	☐해당없음
▪ 참여제한 및 의무사항 불이행 여부
- 신청기업 및 신청기업의 장, 총괄책임자 등이 접수 마감일 현재 국가연구개발사업에 참여 제한 중인지 여부		☐해당	☐해당없음
- 신청기업 총괄책임자가 접수 마감일 현재 각종 보고서 제출, 기술료 납부, 정산금 또는 환수금 납부 등의 의무사항을 불이행하고 있는지 여부		☐해당	☐해당없음
▪ 채무불이행 및 부실위험 여부(해당 항목 체크)
- 기업의 부도 여부		☐해당	☐해당없음
- 세무당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납처분을 받았는지 여부		☐해당	☐해당없음
- 민사집행법에 기하여 채무불이행자명부에 등재되거나, 은행연합회 등 신용정보집중기관에 채무불이행자로 등록되었는지 여부		☐해당	☐해당없음
- 최근 결산 기준 자본전액잠식이거나, 부채비율이 1,000%이상이거나, 외부감사 기업의 경우 감사의견이 “의견거절” 또는 “부적절”이 있었는지 여부		☐해당	☐해당없음
- 파산, 회생절차, 개인회생절차의 개시 신청이 이루어졌는지 여부		☐해당	☐해당없음
- 연체, 국세체납 등으로 인하여 한국신용정보원의 “일반신용정보관리규약 신용정보관리기준 3. 신용도판단정보, 5. 공공정보의 1) 체납정보 등”에 등록 중인 기업		☐해당	☐해당없음
- 어음교환소로부터 거래정지처분을 받은 기업		☐해당	☐해당없음
위 내용이 사실임을 확약합니다. 만약, 사실이 아닐 경우 선정 및 지원 취소, 지원금 환수 등의 어떠한 불이익도 감수하겠습니다. 2026년 0월 00일
㈜ 000000	대표 :		(직인)
(사)중소기업기술혁신협회 경남지회 귀하

붙임 3

붙임 4

『2026 경남 이노비즈 인증 획득 지원사업』참여확약서
본 기업은 경상남도와 (사)중소기업기술혁신협회 경남지회에서 실시하는 『2026 경남 이노비즈 인증 획득 지원사업』을 신청함에 있어 아래 사항에 충실할 것을 확약합니다.
― 아 래 ―
1. 사실에 입각한 자료만을 제출하며, 제출내용 중 허위사실로 밝혀질 경우 본 사업은 물론 향후 관리기관에서 수행하는 여타의 사업에 대한 참여제한 등의 조치에 대해 당사가 감수한다. 2. 본 사업의 평가 및 심사 결과에 어떠한 이의도 제기하지 않으며, 지원기업으로 선정될 시 관련규정 등 제반사항을 준수하여 본 사업이 원활히 운영될 수 있도록 적극 참여한다. 3. 사업의 원활한 운영을 위하여 관리기관의 자료요청에 적극 협조하며, 사업실적 요청 및 설문조사 등에 최대한 성실히 응한다.
2026년 0월 00일
기업명 :	대표자 :	(인)
(사)중소기업기술혁신협회 경남지회 귀하

붙임 5

개인 및 기업정보 수집·이용·제공 동의서

2026 경남 이노비즈 인증 획득 지원사업과 관련하여 「개인정보보호법」 제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제23조제1호, 제24조제1항제1호 및 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조제1항, 제33조, 제34조에 따라 아래와 같이 개인(신용)정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

■ 개인정보 수집·이용

○ 수집·이용 목적

- 사업참여 접수 및 심사, 추후 실적 취합, 만족도 조사, 국세청 사업자 휴폐업 조사 등에 활용

○ 수집·이용 항목

개인 및 기업(신용) 정보 항목

기업명, 대표자명, 사업자등록번호, 담당자 성명, 부서/직위, 핸드폰번호, 이메일주소, 팩스번호, 매출액, 종사자수(고용수) 등

○ 보유·이용 기간

- 위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 5년(60개월)간 보유·이용되며 기간 경과 후 지체 없이 파기합니다.

○ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

- 귀하는 개인정보 수집·이용에 동의하지 않을 권리가 있습니다. 다만, 개인정보 수집·이용을 거부할 경우에는 해당 사업 신청 및 선정이 불가능 할 수 있습니다.

■ 개인정보 제3자 제공

○ 신청인 및 과제담당자의 개인정보를 개인정보 처리방침에서 고지한 제3자 제공 범위 내에서 제공하며, 정보주체의 사전 동의 없이 동 범위를 초과하여 제3자에게 제공하지 않습니다.

제공받는 자	제공 목적	제공 항목	보존기간
연계기관	공공기관 정책자료 활용	개인정보 및 민감정보	5년

※ 위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의를 거부 시 해당 사업 참여가 불가합니다.

위와 같이 기업 및 개인정보를 처리(수집ᐧ이용) 및 제공하는데 동의합니다.
2026년   0월  00일

기업명 :

대표자 :

(인)

(사)중소기업기술혁신협회 경남지회 귀하