[서식 제1호]

2026년 기술닥터제 활성화 지원사업

현장애로기술지원 신청서

1. 일반사항

기 업 명					대표자	성 명:
						Mobile:
소재지	본사				전 화				팩스
	공장				전 화				팩스
사업자등록번호					담당자 연락처	성명(직위): ( )
						Mobile:
법인등록번호
						E-mail:
설립일자					상시종업원수			명
주생산품					홈페이지
기업경영실태 (2025년)		자본총계	백만원		부채총계	백만원(부채비율: %)
경영현황		구분		매출액			수출액			종업원수
		2023년
		2024년
		2025년
해당항목 내역기입		①해외인증 획득기업 ( 구체적으로 ) ②벤처기업( ) ③여성기업 ( ) ④사회적기업 ( ) ⑤기타 ( 구체적으로 )
기업부설연구소 또는 연구개발 전담부서		①기업부설연구소 (전담인력 명) ②연구개발전담부서 (전담인력 명) ③없음 ※ 산업기술진흥협회 등록기준

※ 필수 첨부서류 : 사업자등록증 사본 1부.
개인정보활용동의서[서식 제3호] 1부
희망 기술닥터가 있을 경우,
기술닥터POOL 위촉동의서[서식 제4호] 1부
기술닥터 인적사항[서식 제5호] 1부
기술닥터 전문가 지정신청서[서식 제6호] 1부

2. 지원 신청내용

과제명 (애로기술명)
상담유형 (해당하는 칸 ◯)	기술지원			사업화지원				역량강화
	기술개발자문			마케팅				장비교육
	시험분석지원			판로확보
	공정개선자문			신제품기획				채용방안
	특허인증지원			브랜드개선
신청내용 (구체적 기술)	※ 자세히 기록해 주시기 바랍니다.(사진, 도표, 그림 등 첨부가능) 1 페이지 이상 작성 요망
기타애로부분	※ 경영 등 기타 애로사항이 있으시면 기술바랍니다.
희망지원인력 (기술닥터) (해당시)	성 명				소 속
	핸드폰				이메일

상기와 같이 『2026년 기술닥터제 활성화 지원사업』의 현장애로기술지원을 위한 신청서를 제출합니다.

2026 년     월     일

신청인 :                  (인)

(재)경북테크노파크 원장 귀하

[서식 제3호]

개인정보 및 기업정보의 수집․이용․제공 동의서

(재)경북테크노파크 귀중

(재)경북테크노파크가 지원하는 2026년 기술닥터제 활성화 지원사업과 관련하여 (재)경북테크노파크가 본인의 개인정보를 수집․이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는 「개인정보 보호법」 제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 (재)경북테크노파크가 아래의 내용과 같이 본인의 개인(신용)정보를 수집․이용 또는 제공하는 것에 동의합니다.

1. 수집․이용에 관한 사항
수집․이용 목 적	￭ (재)경북테크노파크 2026년 기술닥터제 활성화 지원사업 신청 접수 시 업무 수행 ￭ (재)경북테크노파크 기업지원이력관리 시스템 업무 수행
수집․이용항 목	￭ 기업명, 사업자등록번호, 법인번호, 설립일, 기업경영규모, 성명(대표자, 사업수행자), 생년월일, 전화번호, 휴대폰번호, 주소, 전자우편주소, 상훈, 경력사항
보유․이용 기 간	위 기업 및 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 2026년 기술닥터제 활성화 지원사업의 지원사업 업무 종료시까지 위 이용목적을 위하여 보유·이용됩니다. 단, 종료일 후에는 (재)경북테크노파크의 지역내 우수 중소 벤처기업 발굴을 위한 기업지원사업 정보제공 업무 및 분쟁해결 법령상의 의무이행 등 관리 업무만을 위하여 보유·이용됩니다. 정보제공 동의자의 기업정보 및 개인정보 보유에 대한 삭제 요청 시 요청일로 부터 1개월 이내 삭제처리 됩니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 기업 및 개인정보의 수집·이용에 관한 동의는 2026년 기술닥터제 활성화 지원사업 업무추진 위하여 필수적이므로, 위 사항에 동의하셔야만 신청이 가능합니다. 위 개인(신용)정보의 수집·이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만, 동의하지 않으시는 경우 2026년 기술닥터제 활성화 지원사업에 참여하는데 어려움이 있을 수 있습니다.
2. 제공에 관한 사항
제공받는 자	￭ 재단법인 경북테크노파크 (053-819-3000)
제공받는 자의 이용목적	￭ 2026년 기술닥터제 활성화 지원사업 ￭ (재)경북테크노파크 기업지원 이력관리 시스템 업무 활용

대 표 자	성명) (서명)
사업담당자	성명) (서명)

2026년   월   일

[서식 제4호]

기술닥터제 활성화 지원사업 POOL 위촉 동의서

소 속				직 위
성 명	(한자 : )			주민등록번호
전문분야	전공분야			학 위
	세부전공
주 소	직 장
	자 택
연 락 처	전화번호 (직장/자택)		Mobile
	E-mail		FAX
	홈페이지		커뮤니티 (블로그, 트위터 등)
계좌번호

위 본인은 찾아가서 도와주는 기술닥터제 활성화 지원사업의 기술지원인력 POOL에 위촉됨을 동의하며, 다음 사항을 성실히 준수하여 지원기업의  애로기술 해결에 최선을 다하겠습니다.

1. 기술지원을 수행함에 있어 신청기업의 이익을 보호하고, 기술지원 업무와
관련한 사항에 대해 과장하거나 은폐하지 아니한다.

2. 지원목표가 달성되도록 최선을 다한다.

3. 방문 시 지원은 1일 4시간 이상 지원에 임한다.

2026.    .     .

성명 :                   (인)

(재)경북테크노파크 원장 귀하

[서식 제5호]

경북테크노파크 외부 전문가 풀 후보자 등록 신청서

【개인정보 제공·이용 동의】 본인은 경북테크노파크 외부 전문가 후보자 등록에 있어 아래와 같이 경북테크노파크가 본인에 대한 개인정보를 수집할 필요가 있다는 것을 이해하고 있으며 개인정보보호법 제15조 제1항(개인정보의 수집․이용)에 의거하여 개인정보 제공․이용에 동의하고 제17조(개인정보의 제공)에 의거하여 귀 기관이 지정한 제3자에게 상기의 개인정보 제공을 동의합니다. ○ 개인정보항목 : 전문가 풀 후보자 등록신청서의 각 항목 동의함 ( ) 동의하지 않음 ( )					20 년 월 일
					성명 : ○○○ (서명 또는 인)
					경북테크노파크원장 귀하
성 명	○○○		생년월일
휴 대 폰			메 일
자 택	주소
등록분야	정책( ) 산업( ) 사업( ) 경영·행정( ) 기타( )
소 속	직장명	○○대학교		직급(직위)		부교수
	주소	38542 경상북도 경산시 삼풍로 27 ○○대학교 ○○학과
	전화	053-819-3000		팩스		053-819-3019
	직업군	□ 공무원, □ 연구원, □ 협회, □ 산업체, □ 교육계 □ 법률･경영분야 전문가, □ 기타( )
	전문분야	(예)도시공학 (예)경영학	세부전공 (예)①단지계획 ②공간분석 (예)①마케팅 ②경영정보 ③재무회계 ④인사조직
학력사항	취득년월	학교	학위		전공		졸업구분
	1979.00	○○대학교	학사		○○학과		졸업
			석사
			박사				수료
경력사항	경력기간	근무처	직위		주요업무
	1999~2011	○○기업	과장		○○설계
		○○대학교			○○연구
자격사항	취득년월	자격증명	발급기관				비고
	1999.00	○○기술사	한국산업인력관리공단
수행실적 (주요 저서, 논문, 과제, 특허) 최근 5년	완료년월	저서, 논문, 특허, 과제명					관련기관
	1900.00	저서명					○○학회
		논문명					○○출판
		과제명					○○연구원

[서식 제6호]

「2026년 기술닥터제 활성화 지원사업」현장애로기술지원

수행을 위한 전문가(컨설턴트) 지정 신청서

※ 붉은색은 표기 예시이니 지우고 기재 바랍니다.

희망 전문가 정보		성명	홍길동		소속		ooo컨설팅
		직위	팀장		Mobile		010-3400-0000
		전공분야	기계		학 위		박사
		세부전공	자동차		컨설팅 경력		15년
		직장주소	경북 경산시 삼풍로 27 ㅇㅇㅇ
		자택주소	대구 수성구 청수로 ooo아파트 101동 1001호
※ 아래 해당 경력에 체크(∨) 해주세요
체크	학력 및 경력기준			체크		자격 및 경험기준
∨	• 해당 분야의 컨설팅을 수행한 자 - 박사학위를 가진 자로서 15년 이상 - 석사학위를 가진 자로서 21년 이상 - 학사학위를 가진 자로서 24년 이상 - 전문대학을 졸업한 자로서 27년 이상					• 컨설팅 수행한 자 - 기술사 자격증 보유한 자로서 15년 이상 - 경영지도사 및 기술지도사 등록증을 보유자로서 21년 이상
	• 해당 분야의 컨설팅을 수행한 자 - 박사학위를 가진 자로서 10년 이상 - 석사학위를 가진 자로서 16년 이상 - 학사학위를 가진 자로서 19년 이상 - 전문대학을 졸업한 자로서 22년 이상 - 고등학교를 졸업한 자로서 25년 이상					• 컨설팅 수행한 자 - 기술사 자격증을 보유한 자로서 10년 이상 - 경영지도사 및 기술지도사 등록증 보유자로서 16년이상
	• 해당 분야의 컨설팅을 수행한 자 - 박사학위를 가진 자로서 3년 이상 - 석사학위를 가진 자로서 9년 이상 - 학사학위를 가진 자로서 12년 이상 - 전문대학을 졸업한 자로서 15년 이상 - 고등학교를 졸업한 자로서 18년 이상					• 컨설팅 수행한 자 - 기술사 자격증을 보유한 자로서 3년 이상 - 경영지도사 및 기술지도사 등록증을 보유한 자로서 9년이상
	• 해당 분야의 컨설팅을 수행한 자 - 박사학위를 가진 자 - 석사학위를 가진 자로서 6년 이상 - 학사학위를 가진 자로서 9년 이상 - 전문대학을 졸업한 자로서 12년 이상 - 고등학교를 졸업한 자로서 15년 이상					• 기술사 자격증 보유자 • 경영지도사 및 기술지도사 등록증을 보유한 자로서 6년 이상 컨설팅 수행한 자
	• 해당 분야의 컨설팅을 수행한 자 - 석사학위를 가진 자 - 학사학위를 가진 자로서 3년 이상 - 전문대학을 졸업한 자로서 6년 이상 - 고등학교를 졸업한 자로서 9년 이상					• 경영지도사 및 기술지도사 등록증을 보유한 자
	• 학사학위를 가진 자 • 전문대학 또는 고등학교를 졸업한 자로서 3년 이상 해당 분야의 컨설팅을 수행한 자			∨		해당없음

「2026년 기술닥터제 활성화 지원사업」의 수행을 위해 위와 같이 전문가(컨설턴트)를 지정 및 신청하며, 컨설팅 종료 이후 발생할 수 있는 민·형사상 책임은 자사에 귀속됨을 확인합니다.

지원기업명:                        대표:                  (서명)

(재)경북테크노파크 원장 귀하

신청서 작성 시 유의사항

1. 성명～소속은 서식에 의거 빠짐없이 작성하여 주십시오.

2. 자격사항은 등록 전문분야야 관련된 사항을 기재하시기 바랍니다.

3. 등록분야는 본인의 전공학과와 세부전공과목, 현직의 담당 업무를 종합하여 기재하여야 합니다.

4. 학력사항은 대학 이상의 학력만 기재하시고 학위 구분은 학사, 석사, 박사, 기타로 구분하고, 졸업은 졸업, 수료, 재학으로 구분하여 기재하여야 합니다. 다만, 고졸 이하의 자로서 전문가로서의 자격이 있을 경우에는 출신 고교를 기재하여야 합니다.

5. 경력사항은 상기 등록분야와 관련이 있는 업무에 종사한 기간, 근무처,
직위(직급), 주요 업무경력을 기재하여야 합니다.

6. 주요저서 및 논문은 등록분야와 관련이 있는 최근 5년이내 발표한 주요 저서 및 논문, 특허 및 신기술 등의 제목, 주요내용을 기재하여야 합니다.