【참고】 제출서류 안내 리스트

제출서류 안내 리스트

구분	제출서류	구비여부
1	• 사업신청서	□여 / □부
2	• 장비 활용 결과보고서	□여 / □부
3	• 개인정보 수집·이용·제공 동의서	□여 / □부
4	• 확약서 및 청렴이행 서약서	□여 / □부
5	• 사업자등록증 및 증명원 (신청기업 및 장비활용 주관기관)	□여 / □부
6	• (법인 해당 시) 법인등기부등본(유효사항)	□여 / □부
7	• 국세 및 지방세 완납증명서	□여 / □부
8	• 중소기업확인서 사본	□여 / □부
9	• 장비사용 결과물(분석 결과보고서/성적서, 시제품 사진 등)	□여 / □부
10	• 기업(법인) 통장 사본	□여 / □부
11	• 지원금 지출 증빙(수수료 납부 영수증, 세금계산서, 이체확인증)	□여 / □부
12	• 기타 증빙서류	□여 / □부

【서식 1】 사업신청서 파란색 글씨로 표기된 설명 및 예시 내용은 삭제 후, 제출

2026년도 ⌜장비 활용 지원사업⌟ 신청서

신청기업

기 업 명

대표자 성명

설 립 일

종업원수(명)

(상시근로자수)

사업자등록번호

법인등록번호

(해당시)

사업장주소

홈 페 이 지

전화번호

실무

책임자

성    명

부서/직위

전    화

휴대전화

팩    스

e-mail

장비 사용 신청 내역

주관기관

(장비활용 주관기관명)

장비활용금액

(VAT포함)

최종 활용 금액 원

사용장비/서비스

(주요 장비명/서비스 기재, 거래명세서 세부 내용)

사용분야

예) 개발단계나 인증, 분석, 유효성 평가, 시생산 등

개발제품

(제품명 혹은 종류 기재)

제품 출시 예정

년      월

필수 제출서류

(선정 후 제출)

※ 미제출 시

선정 제외될 수 있음

1. 사업신청서 1부.

2. 장비 활용 결과보고서 1부.

3. 개인정보 수집·이용·제공 동의서 1부.

4. 확약서 및 청렴이행 서약서 1부.

5. 사업자등록증(신청기업 및 장비활용 주관기관) 1부.

6. (법인) 법인등기부등본(해당시) 1부.

7. 국세 및 지방세 완납증명서 1부.

8. 중소기업확인서 사본 1부.

9. 장비사용 결과물(분석 결과보고서/성적서, 시제품 사진 등) 1부.

10. 기업(법인) 통장 사본 1부.

11. 지원금 지출 증빙(수수료 납부 영수증, 세금계산서, 이체확인증) 1부.

본 ⌜장비 활용 지원사업⌟에 지원하고자 신청서를 제출합니다.
상기 기재사항 및 제출된 서류는 사실과 다름이 없으며, 허위로 확인되는 경우 어떠한 처분에도 이의를 제기하지 않겠습니다. 아울러 사업 운영·관리를 위한 개인정보 활용에 동의합니다.

		신청일:	2026.	00. 00.
신청인(기업):		대표자:			(인)

(재)평택산업진흥원 귀하

【서식 2】 장비 활용 결과보고서

장비 활용 결과보고서

□ 개발개요

❍ 제품(기술)소개 : 활용 분야 또는 개발예정 제품 소개

❍ 개발목적 : 신제품 개발 또는 기존 제품 개선 중 택일

❍ 개발내용 : 기술 독창성, 기존 제품/기술과의 차별성 위주로 작성

❍ 출시 예상시기 : 근거 설명

□ 장비/기술서비스 활용내역(최종)

장비명 /기술서비스	용도	사용시기	사용일수 (시간)	단가	장비사용료
총계

(거래명세서 내용 기록)

□ 연구개발(장비활용대상) 성과

❍ 기술적 성과 : 연구장비사용이 제품 개발에 기여한 정도 기재

예) 제품개발기간 단축, 품질 향상, 인허가 획득 등

❍ 경제적 성과 : 제품 개발에 따른 매출 증가 등 기재

□ 연구개발 관련 첨부 내용

❍ 연구장비 활용으로 발생 또는 예측되는 성과/관련 내용 첨부: 자유 형식

【서식 3】 개인정보 수집·이용·제공 동의서

개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서

신청자 본인은 다음과 같이 평택산업진흥원의 지원사업 참여를 위한 개인정보를 제출합니다. 신청서, 제출서류 등에 부적합한 기재[누락, 오기]로 인하여 선정 과정에서 불이익이 발생할 수 있으며, 이로 인한 모든 책임은 본인에게 있음을 확인하였습니다. 이에, 지원사업 선정을 위한 평가 자료로 활용하는 것에 대해 동의합니다.

※ 단, 동의 거부 시에는 진흥원 지원사업에 참여제한이 있을 수 있습니다.

제출서류 [필수]	○ 사업신청서, 장비활용 결과보고서, 개인정보 수집·이용·제공 동의서, 확약서 및 청렴이행 서약서, 사업자등록증 및 증명원, 법인등기부등본, 국세 및 지방세 완납증명서, 중소기업확인서, 통장사본 등 각 1부

1. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적

○ 평택산업진흥원 지원사업 신청을 위한 최소정보의 수집과 이용

○ 평택산업진흥원 지원사업 운영을 위한 최소정보의 수집과 이용

○ 평택산업진흥원의 지원사업 홍보, 민원처리 업무, 통계분석을 통한 각종 정책수립에 활용

2. 수집ㆍ이용하려는 개인정보 항목

○ 필수항목 : 지원사업 참여인력의 성명, 생년월일, 휴대폰번호, 이메일 주소

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

○ 평택산업진흥원에서는 개인정보 보호법 및 동법 시행령, 평택산업진흥원 내부 방침에서 규정하는 개인정보파일 보유기간 책정 기준표 및 사업의 목적에 의거하여 사업종료 후 5년까지 보유하고 개인정보 수집 및 이용 목적이 달성된 후에는 해당 정보를 지체 없이 파기한다.

4. 개인정보 동의 거부 사실 및 동의 거부에 따른 불이익 내용

○ 개인정보 제공 및 활용에 대해 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부시에는 진흥원에서 추진하는 각종 다양한 정책활동 및 지원사업에 참여제한이 있을 수 있습니다.

5. 기타사항

○ 관련 법령에서 정하는 사항 및 상기 목적 이외에는 개인정보를 제3자에게 제공 및 위탁을 하지 않습니다.

귀하는 위 내용을 확인하였으며 개인정보보호법 제3조[개인정보 보호 원칙], 제15조[개인정보의 수집ㆍ이용], 제17조[개인 정보의 제공], 제22조[동의를 받는 방법]에 의거, 평택산업진흥원이 산업진흥[지원사업 운영 및 홍보, 민원처리, 지원정책수립 등] 활동을 하기 위해 필요한 개인정보를 제공할 것을 동의하십니까?

수집․이용․제공 동의	본인은 위 목적으로 본인의 개인정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다. ‣필수적 정보(동의함☑ 동의하지 않음☐) ‣선택적 정보(동의함☑ 동의하지 않음☐)
고유식별 정보동의	본인은 위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보(주민등록번호)를 수집․이용하는 것에 동의합니다.(동의함☑ 동의하지 않음 ☐)

2026년     월     일

성명	연락처	생년월일	서명
			(서명 또는 인)

(재)평택산업진흥원장 귀하

【서식 4】 확약서 및 청렴이행 서약서

확약서 및 청렴이행 서약서

당사는 2026년도「장비 활용 지원사업」의 참여를 위하여 아래의 사항을 확약하며, 청렴이행을 서약합니다.

◯ 진흥원의 공정한 심사와 객관적인 내부절차에 의한 지원 대상기업 선정과 진행상의 제반 결정에 이의를 제기하지 않으며, 당 사업 종료 후 3년간 평택산업진흥원에서 요청하는 성과 모니터링(매출, 고용 수출실적 등)에 적극 협조할 것을 확약함.

◯ 본 과제가 지원대상으로 선정되는 경우 본 사업계획에 대해 정부 지원사업 및 타 지자체 사업과 동일 내용으로 중복지원 받지 않겠으며, 만약 중복지원을 받는 경우 민․형사상의 책임은 물론 향후 평택산업진흥원에서 진행하는 모든 지원사업에 3년간 지원할 수 없음을 확인함.

◯ 제출된 모든 서류는 신의성실의 원칙에 입각하여 작성 제출하며, 만약 허위 기재사항 등이 확인될 경우에는 지원 자격에서 제외되는 등 그에 상응한 제재조치에 대해서도 아무런 이의를 제기하지 않을 것을 확약함.

◯ 과제 선정 후 신의성실의 원칙에 따라 과제를 수행할 것을 확약함.

◯ 본 사업과 관련하여 (재)평택산업진흥원의 요청자료 및 사업자 선정방식, 심사결과에 대해서 일체 이의를 제기하지 않을 것을 확약함.

◯ 본 사업은 지원금에 자부담이 있음을 확인하였고 이에 대한 이의를 제기하지 않을  것을 확약함.

◯ 본 사업에 참가함에 있어 철저한 사전준비 및 사업계획에 따른 진행을 통해 소기의 성과(목적) 달성을 위해 적극 노력할 것이며, 사업 성과물이 평택시 및 (재)평택산업진흥원의 공익 목적에 활용됨에 일체 이의를 제기하지 않을 것을 확약함.

◯ 본 사업 추진과정에서 인지하게 된 공공 정보 및 각종 비밀과 관련된 내용 등을 유출하지 않을 것을 확약함.

◯ 본 사업과 관련 부당하거나 불법적인 중개인을 이용하지 않으며 청탁·알선·금품·향응의 요구 및 제공 등 부정한 행위를 하지 않을 것을 약속함. 또한, 사업수행에 있어 투명한 사업비를 집행하고 부정한 행위를 하지 않을 것을 약속함

위와 같이 중복지원금지 등의 내용을 확인하고, 성실 수행할 것을 확약합니다.

2026년    월    일

기   업   명  :

대   표   자  :               (서명/직인)

(재)평택산업진흥원 귀하

【서식 5】 지원금 지출증빙 양식

지원금 지출 증빙

❍ 기업명 :

❍ 지출기간 :

❍ 총 지출액 :

❍ 지출내역

구 분	건 수	금 액(원)
영수증
세금계산서
이체확인증 등
합계

<영수증, 세금계산서, 이체 확인증 실물 첨부>