서식 1

2026 서울창업허브 공덕 X 젠엑시스 초기배치 「GEN-Boost Program 1st」 참가신청서
신청사 개요	기 업 명		개업년월일	법인: 회사성립연월일
	사업자등록번호		법인등록번호
	주소(본사)
	아이템
지원분야	□ 리테일·이커머스 □ 바이오·헬스케어 □ 농업·푸드테크 □ 환경·에너지
총괄책임자 (대표자)	성 명
	E-mail		휴대전화
실무책임자	성 명		직 위
	E-mail		휴대전화
사업기간	협약일 ∼ 2026. 11. 30.
본사는 2026 서울창업허브 공덕 X GENAXIS 초기창업 배치 프로그램 「GEN-Boost Program 1기」 참가신청서를 제출합니다. 서류상의 기재 내용이 사실임을 확약하며, 사실이 아닐 경우 선정 취소, 협약 해약 등의 어떠한 불이익도 감수하겠습니다. 아울러 본 프로그램을 수행함에 있어 관련 법령과 규정 등 제반 사항을 준수하며, 이를 위반 시 어떠한 조치도 감수할 것을 확약합니다. 2026년 6월 일 대표자 (인) 젠엑시스 주식회사 대표 귀하

서식 2

기업 개요

주요제품/사업명
회 사 명
대표자명							생년월일(성별)			1900.00.00 (남/여)
사업장 소재지
개업년월일 (법인: 회사성립연월일)				2000. 00. 00			사업자 구분			개인사업자 / 법인사업자
기업현황	R&D 수행이력			00건			주요성과 (25년 기준)		고용(명)	0명(대표자 제외) ※ 신청일 기준 현재 고용인원
	보유 특허		출원	00건
									매출 (백만원)	00백만원 ※ ’24년 총 매출
			등록	00건
									수출 (백만원)	00백만원 ※ ’24년 총 수출 (수출실적 발생 당월 기준환율 기준)
	투자여부			00백만원 (XX벤처스 투자유치)
팀 구성(10명 이상인 경우, 본 사업 참여 인력만 기재)
순번		직급			성명	담당업무		주요경력			비고
1		대표			○○○	S/W 개발 총괄		컴퓨터공학과 교수			공동대표 (기술핵심인력)
2		이사			○○○	해외 영업		미국 ○○대 경영학 전공			팀원 (수출핵심인력)
3		…			…	…		…			…
4		…			…	…		…			…
…		…			…	…		…			…

제품 및 서비스

□ 아이템 소개

작성요령  ※ 삭제 후 제출

※ BM, 장점 및 핵심 기능, 타겟 고객, 사용처 등 주요 내용을 중심으로 간략히 기재

※ 제품·서비스의 상용화 여부 및 현재 개발/운영 단계를 확인할 수 있는 구체적 내용 제시

ㅇ

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-

□ 아이템 차별성

작성요령  ※ 삭제 후 제출

※ 타사 및 유사 제품/서비스 대비 기술적·상품적 차별성과 경쟁우위를 간략히 기재

※ 고객 문제 해결 방식, 기술/IP, 가격·유통·데이터 등 차별 요소 제시

ㅇ

-

-

□ 주요 제품 및 서비스 이미지

제품 및 서비스의 특징을 나타낼 수 있는 참고사진(이미지) 또는 도표 삽입	제품 및 서비스의 특징을 나타낼 수 있는 참고사진(이미지) 또는 도표 삽입
< 사진(이미지) 제목 >	< 사진(이미지) 제목 >
제품 및 서비스의 특징을 나타낼 수 있는 참고사진(이미지) 또는 도표 삽입	제품 및 서비스의 특징을 나타낼 수 있는 참고사진(이미지) 또는 도표 삽입
< 사진(이미지) 제목 >	< 사진(이미지) 제목 >

성장 및 투자유치 가능성

□ 시장 진입 및 성장 전략

작성요령  ※ 삭제 후 제출

※ 목표시장, 주요 고객, 시장규모, 수익모델, 유통·판매 전략, 단기·중장기 성장 전략 등을 중심으로 기재

※ 신청 분야(리테일/이커머스, 바이오/헬스케어, 농업/푸드테크, 환경/에너지 등)에 맞춰 작성

ㅇ

-

-

□ 투자유치 및 자금조달 계획

작성요령  ※ 삭제 후 제출

※ 희망 투자유치 단계 및 금액, 자금 사용계획, 투자유치 필요성, 투자자에게 제시할 핵심 포인트를 간략히 기재

※ TIPS/LIPS, 기술보증 등 정책자금 연계 희망사항이 있을 경우 함께 기재

ㅇ

-

-

□ 본 프로그램을 통해 기대하는 점

작성요령  ※ 삭제 후 제출

※ 기업진단, IR Deck 고도화, 피칭 컨설팅, VC 1:1 오피스아워, Private IR, 직접투자·투자연계, 정책자금 연계 중 기대하는 지원 내용을 중심으로 작성

ㅇ

-

-

지원기업 실적

□ 매출/고용 현황(해당 시)

작성요령  ※ 삭제 후 제출

※ 최근 3년간 재무제표 기준 매출 및 4대 사회보험 기준 고용(대표자 제외)을 기재

연도	매출(백만원)	고용(대표자 제외)	비고
2023
2024
2026

□ 국내시장 진출 실적(해당 시)

작성요령  ※ 삭제 후 제출

※ 기업이 보유한 국내시장 진출 이력, 고객사, 판매채널, PoC, 매출성과 등을 기재

유통/채널명	진출시기	진출 아이템(서비스)	판매금액(백만원)	비고

□ 해외시장 진출 실적(해당 시)

작성요령  ※ 삭제 후 제출

※ 기업이 보유한 글로벌 시장 진출 이력, 수출, 현지 파트너, 해외 PoC 등을 기재

수출제품(서비스)	수출시기	수출국가	수출액(달러)	비고

□ 투자현황(해당 시)

작성요령  ※ 삭제 후 제출

※ 최근 투자유치 실적을 기재

※ 투자형태: 신주, 구주, CB, BW, PF, 대여, SAFE 등 / 투자금액: 투자유치 금액(대출, 보증 제외)

투자회사명	투자형태	투자금 납입일	투자금액(원)	비고

□ 지식재산권 보유현황(해당 시)

작성요령  ※ 삭제 후 제출

※ 기업이 보유한 국내외 지식재산권, 인증, MOU, NDA 등 협력 현황을 기재

국내특허 출원건수	국내특허 등록건수	해외특허건수 (출원제외)	국제인증 건수	국제협약체결 건수 (MOU, NDA 등)
0건	0건	0건	0건	0건

팀 구성

□ 지식재산권 보유현황(해당 시)

작성요령  ※ 삭제 후 제출

※ 사업 추진에 따른 현재 재직인원(신청일 기준) 및 협약기간 내 추가 고용계획을 구체적으로 기재

현재 재직인원 (대표자 제외)	명	추가 고용계획 (협약기간 내)	명

□ 추가 인력 고용계획

순번	주요 담당업무	요구되는 경력 및 학력 등	채용시기
1	S/W 개발	IT분야 전공 학사 이상	2026. 00
2	영업/사업개발	관련 분야 경력 보유자	2026. 00
3

□ 업무파트너(협력기업 등) 현황 및 역량

작성요령  ※ 삭제 후 제출

※ 창업아이템 개발·사업화·투자유치에 필요한 협력사의 주요역량 및 협력사항 등을 기재

순번	파트너명	주요역량	주요 협력사항	비고
1	...
2
3

<별첨 1> (참여인력 전체 제출)

참여인력의 참여확인서

사 업 명	2026 서울창업허브 공덕 X 젠엑시스 초기배치 「GEN-Boost Program 1st」
기 업 명
수행기간	협약체결일 ∼ 2026. 11 30.

위 사업을 수행하기 위하여 아래의 참여인력이 적극 참여할 것을 확약합니다.

- 아   래 -

이름	부서	직위	역할	참여율(%)	비고

2026년    월    일

(신청기업명)                         대표 :                (직인)

주관기관장 귀하

<별첨 2> (참여인력 전체 제출)

개인정보 수집 및 이용 동의서 양식

「GEN-Boost Program 1기」 신청기관의 개인정보를 다음의 목적으로 보유하고 활용합니다. 개인정보 수집 및 동의를 거부하실 수 있으나, 이 경우 참가신청이 제한될 수 있습니다.

개인정보 수집항목	개인정보의 수집 및 이용 목적	개인정보의 보유 및 이용 기간	동의 여부
성명 / 생년월일 소속 / 직위 연락처 / 이메	본인확인, 공지사항 전달, 실적 확인, 프로그램 운영 및 성과관리 등	사업 종료일로부터 3년 이후까지	□ 동의함 □ 동의안함

※ 개인정보보호법에 의거, 개인정보 수집 및 이용 동의서는 필수 제출해야 합니다.

2026년    월    일

대   표   자    :             (인)

참 여  인 력    :             (인)

참 여  인 력    :             (인)

참 여  인 력    :             (인)

참 여  인 력    :             (인)

참 여  인 력    :             (인)

참 여  인 력    :             (인)

주관기관장 귀하

<별첨 3> (총괄책임자만 제출)

개인·신용정보 등 수집·이용·제3자 제공 동의서

「GEN-Boost Program 1기」 신청을 위하여 개인정보보호법, 신용정보보호법 등 관련 규정에 따라 아래의 정보를 수집·이용 및 제공할 예정이오니, 내용을 확인 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 및 신용정보 수집·이용 동의 [필수]

수집·이용하려는 정보의 항목	개인정보의 수집·이용 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
개인/법인 사업자등록번호 성명, 주소, 이메일, 연락처 학력, 근무경력, 자격증 신용정보 및 제출 정보 일체	제출 자격 검증, 사업 운영 및 성과관리, 주관기관 업무보고, 프로그램 홍보 및 마케팅, 금융(신용) 불량 여부 확인	제출일로부터 3년

□ 동의함    □ 동의하지 않음

□ 개인정보의 제3자 제공 동의 [필수]

개인정보를 제공받는 자	제공하는 개인정보의 항목	개인정보 이용 목적	개인정보 이용·보유기간
(재)서울경제진흥원, 서울시·중기부 등 주무부처, 사업 운영관계자 및 관리업체	개인정보 및 신용정보 수집·이용 동의 항목 일체, 제출 서류상 개인정보에 해당하는 내용 일체	업무처리 및 보고 프로그램 홍보 및 마케팅, 포털 운영·관리, 행사 및 시설물 관리	제출일로부터 3년

□ 동의함    □ 동의하지 않음

본인은 본 동의서 내용을 읽고 명확히 이해하였으며,

이에 위 필수정보 제공·이용 등에 동의합니다.

생년월일 : YYYY. MM. DD

기업명 :           (인 또는 서명)

주관기관장 귀하