[서식 1]

- 앞면 -

중소기업 경영안정자금 이자보전 지원(융자추천)신청서
업 체 명						전화번호 (팩스번호)
						회사이메일
대 표 자						사업자등록번호 (법인등록번호)
본사소재지
사업장소재지
업무처리담당자						휴대폰번호
융자신청액			백만원			융자금 사용기간		년
소요자금 내역			별지 사업계획서에 자세히 기재
대출취급은행			은행 지점(국민, 기업, 농협, 산업, 신한, 우리, SC제일, 하나, 수협)
융자방법 선택			1.일반보증 : 신용보증기금( ), 기술보증기금( ), 충북신용보증재단( ) 2.부동산( ), 3.기타( )
《업체현황》
업 종 (산업분류번호)					공장규모		대 지: ㎡ 건 물: 동 ㎡
생 산	주생산품				종 업 원		생산직		명
	연간생산액
							사무직		명
자 산	부 채			백만원
					매 출 액		내 수		백만원
	자 본			백만원
							수 출		백만원
공 장 현 황	등록연월일			년 월 일
					상시근로자수				명
	소유여부			( 자가 , 임차 )
상기와 같이 중소기업 경영안정자금 이자보전 지원(융자추천)신청서를 제출합니다. 20 년 월 일 신청자 : 업체명 대표 (인) 청주시장 귀하
첨부서류		1. 사업계획서 1부 2. 사업자등록증 사본 1부 3. 법인등기부등본(법인에 한함), 인･허가(면허)증 및 등록증사본(해당업체) 4. 최근 결산년도 재무제표 1부(세무대리인 확인 또는 세무서 발급) 5. 최근 3개월분 원천징수이행상황 신고서 사본 1부 6. 중소기업 경영안정자금 대출사전심의서 1부(금융기관 발급) 7. 기업정보 활용동의서 1부 8. 개인정보 활용동의서 9. 기타 업체를 평가할 수 있는 서류(수출실적, 표창장 사본 등) 10. 지방세 및 국세 완납 증명서 1부

[서식 1]

- 뒷면 -

① 연간매출액 ( 백만원 )	계 : 수출 : ( %) 내수 : ( %)
② 자기자본비율 ( %)	총 자 산	백만원			자기자본		백만원
③ 사업영위기간	~ ( 년 월 )
④ 사업장 소유형태	자가( ), 임차( )
⑤ 산업재산권 (접수기간종료일 기준 최근 5년이내 등록한 유효한 인증)	종 류	허가(승인번호)			승인기관		승인일자
⑥ 규격표시 품질인증 (접수기간종료일기준 최근 5년이내 등록한 유효한 인증)	종 류	허가(승인번호)			승인기관		승인일자
⑦ 벤처기업 및 기술 우수기업 인증 등(정부지자체 및 공공기관 선정)	확인번호 : 확인일자 :
⑧ 청주시 유망중소 기업및고용선도기업	지정기관				지정년월일
⑨ 종업원수	∘종업원수: 명(원천징수이행 상황신고서의 인원)
⑩ 계획입지	산업단지( ), 첨단문화산업단지( ), 농공단지( ), 기타( )
⑪ 포상실적	포 상 명		분 야	수여기관		년 월 일
⑫ 시정참여 및 지역사회 공헌	청주시기업인협의회 가입 ( ), 청주시화장품기업협회 가입 ( ) 청주시뿌리기업협회 가입( ) , 사회공헌활동 등 ( ), 중소기업관련단체 가입( )
⑬ 기 타	여성기업( ), 장애인기업( ), 가족친화( ), 여성친화( ), 시간선택제일자리제공 기업( ), 청주지역대학 졸업자 채용( )
※ 위 자료는 중소기업 경영안정자금 이자보전 지원대상자 선정자료로 활용됩니다. 성실하고 정확하게 작성하여 주시기 바라며, 기재사항이 사실과 다를 경우는 심사대상에서 제외됩니다.
상기 경영안정자금 이자보전 지원 추천 심사자료는 사실과 상위 없음을 확인합니다. 20 년 월 일 신청자 : 업체명 대표 (인) 청주시장 귀하

[서식 2]

경영안정자금 사업계획서

□ 사 업 기 간 (융자금을 사용하는 기간)	○ 자금의 사용기간
□ 사 업 개 요 (부족시 별지 사용)	○ 융자금 사용과 관련된 전반적인 사업개요 작성
□ 세부 사업별 소요자금 (융자금의 세부 산출근거)	○융자금이 사용되는 사업비 산출내역을 작성 (단위 : 천원) - - -
□ 소요자금 조달방법	○ 자기자본 : ○ 융 자 : ○ 사 채 : ○ 기 타 :
□ 융자금 상환계획	○ 융자금 상환 관련한 내용을 기재
□ 기타 특이사항

* 사업계획서는 별도 서식 사용 가능.

[서식 3]

중소기업 경영안정자금 대출 사전 심의서

□ 신 청 업 체
업 체 명			전화번호 (팩스번호)
대 표 자			사업자등록번호
본사소재지
사업장소재지
업무처리담당자			핸드폰번호
융자방법 선택	1.일반보증 : 신용보증기금( ), 기술보증기금( ), 충북신용보증재단( ) 2.부동산( ) 3.기타( )
□ 대 출 금 액
대출신청액(기업)		대출가능예정액(은행)
백만원		백만원
상기 업체가 신청한 중소기업 경영안정자금 대출 사전 심의결과 대출가능 예정액을 통보합니다. 20 년 월 일 은행 담당자 : (인) (전화번호 : ) 청주시장 귀하

※ 거래은행을 경유하여 신청서류와 함께 제출

[서식 4]

기업정보의 수집·이용·제공 및 활용 동의서 (기업체)

□ 본인은 「중소기업 경영안정자금 이자보전 지원사업 신청서」및 제반서류(사업계획서, 재무제표 및 기타 사업에 필요한 서류 일체)에 기재된 기업정보 및 관련된 기업정보를 공공기관의 정책자료로 활용하는 것에 동의합니다.

□ 지원기업으로 선정될 경우 당사의 정보(업체명, 대표자명, 사업자번호, 지원결정일, 지원사업명, 지원금액 등)를 관련기관에 공개하는 것에 동의합니다.

□ 지원기업 신청시 수집한 이메일 정보를 중소기업 지원사업 및 기업관련 조사 및 활용에 동의합니다.

□ 중소기업 지원사업을 지원받기 위해 제출하는 제반서류(신청서, 사업계획서, 기타 지원에 필요한 서류 일체) 제출 시 사실과 다르거나 허위 자료를 제출하여 신청한 경우에는 결정취소 등의 제재가 취해질 수 있다는 것에 동의합니다.

□ 상기 사항에 대해 청주시장이 정한 기관에서 기업정보의 수집․ 이용․ 제공및 활용하는 것에 동의합니다.

20 년   월   일

기업체명 :

법인(주민)등록번호 :

대 표 자 :                 (인)

회사이메일 :

* 본인은 기업정보의 수집․이용·제공 및 활용에 관한 내용을 충분히 이해하고 동의하였습니다.

청주시장 귀하

[서식 5]

개인정보 수집·이용·활용 동의서 (직원)

□ 업 체 명 :

□ 대 표 자 :

본인은 상기업체가 신청한 2026년 중소기업 경영안정자금 이자 보전 지원사업과 관련하여 지원업체 심사에 필요한 본인의    개인정보를 수집 ․ 이용 ․ 활용 하는데 대하여 이의 없음을 동의합니다.

1. 사 용 목 적 : 2026년 중소기업 경영안정자금 이자보전 지원대상 심사 및 사후관리

2. 개인정보 수집항목 : 성명, 주민등록번호, 주소

☞ 청주지역대학졸업자 채용

3. 이 용 기 간 : 2026년 중소기업 경영안정자금 이자보전 지원사업 지원종료 시까지

4. 동의하지 않을 권리 및 동의하지 않을 경우의 불이익

-「개인정보보호법」 제15조 제2항 제4호에 따라 개인정보를 수집 ․ 이용 ․ 활용에         관하여 거부할 수 있습니다.

- 상기 정보는 해당업체의 자금심사 및 사후관리에 필요한 정보이므로 동의하지         않을 경우 해당항목 심사에서 점수를 받을 수 없음을 알려드립니다.

[ 고유식별정보 처리에 대한 동의 ]

수집하는 고유식별 정보 항목	주민등록번호
고유식별정보의 수집 및 이용목적	2026년 중소기업 경영안정자금 이자보전 지원대상 심사 및 사후관리
고유식별정보의 보유 및 이용기간	2026년 중소기업 경영안정자금 이자보전 지원사업 지원종료 시까지
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 당 기관의 2026년 청주시 중소기업 경영안정자금 해당항목 심사점수 반영이 불가능함을 알려드립니다.

고유식별정보 수집 및 이용에 동의함 □   고유식별정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

20  .     .

동의자  주민등록번호 :

성        명 :              (인)

청주시장 귀하

[서식 6]

경영안정자금 이자반환 이행각서

□ 기 업 명 :                   (사업자등록번호 :                 )

□ 대 표 자 :                   (주민등록번호 :                   )

□ 소 재 지 :

□ 융자지원 신청액 :         백만원

본인(업체)은 청주시 중소기업 경영안정자금을 지원 신청함에 있어 공고문의 유의사항을 인지하고 충청북도 경영안정지원자금과 병행하여 대출하지 않을 것이며 또한 청주시 이외의 지역으로 이전, 폐업·휴업 및 부도, 자금의 타용도 사용 등의 경우에는 변동사항 발생시점부터 경영안정자금 이차보전 지원금을 전액 반납 조치하겠으며 청주시 또는 금융기관의 행정ㆍ재정적 조치사항에 대하여 일체의 이의를 제기하지 아니할 것을 서약합니다.

20  .   .   .

기업대표   주        소 :

성        명 :                (인)

청주시장 귀하

[서식 7]

청주시 중소기업 우수제품

기 업 정 보
기 업 명		홈페이지, 메일
전화번호		팩스번호
주 소
주생산품

기  업  소  개

주 요 생 산 제 품

납  품  현  황

[서식 8]

중소기업육성자금 지원결정 변경 신청서

□ 지원 자금명 :
업 체 명				대 표 자
주 소
지원결정 금 액	백만원			지 원 결정일
대출기한
변경 신고 사항			변경 승인 사항
□ 상호 □ 융자취급은행 □ 대표자(법인의 대표이사변경, 개인업체의 상속에 의한 변경) □ 휴ㆍ폐업			□ 대출기한연장 □ 개인기업의 법인전환 □ 지원호실의 변경(용도변경) □ 대표자(신고사항이외의 대표자변경)
변경전		변경후	변경전		변경후
ㆍ 첨부서류 - 사업자등록증 - 법인등기부등본(말소사항 포함) - 지원결정서 사본 ※ 융자취급은행 변경은 대출실행 전에 가능하며 첨부서류 없음			ㆍ 첨부서류 - 사업자등록증 - 법인등기부등본(말소사항 포함) - 변경증빙서류
상기 내용과 같이 변경 신고(승인신청) 하오니 처리하여 주시기 바랍니다. 20 년 월 일 신청인 (인) 청주시장 귀하