[서식1-1]
광주광역시 소규모 밀착 안전망 구축사업 참여신청서(건설)
신청 구분	□ 지자체 인허가 연계 대상 □ 착공 정보 기반 지정 안내
시공사 및 현장 현황	회사명/현장명
	사업자등록번호		전화번호
	공 사 명
	총 공사금액 (부가세 포함)		계상된 산업안전보건관리비
	공사현장 주소
	공사기간	2026. . . ~ 2026. . .
	공사진행 상황	2026. . . (공정률 %)
기술지원 희망일(실시일)		2026. . .
기재내용이 사실과 다름이 없음을 확인하며, 2026년도 지역 중대재해 예방 사각지대 해소사업(광주광역시 소규모 밀착 안전망 구축사업)을 위와 같이 신청합니다. 아울러, 동 신청서 상의 기재 내용이 사실임을 확약하며, 만약, 사실이 아닐 경우 신청 철회, 지원물품 반환□추가 징수 등의 어떠한 불이익도 감수하겠습니다. 제출서류 : 1. 사업자등록증 1부 2. 공사 도급계약서 사본(공사금액 확인용) 1부 3. 개인정보 수집□이용 동의서 및 참여 확약서 1부 2026년 월 일 신청인(대표) (서명 또는 인) (사)광주경영자총협회 귀중

[서식1-2]
개인정보 수집･이용･제공 동의 및 참여 확약서
기 업 명		사업자등록번호
대 표 자		전화번호
휴 대 폰		메 일
「개인정보보호법」 제15조 및 제17조에 따라 2026년 지역 중대재해 예방 사각지대 해소사업(광주광역시 소규모 밀착 안전망 구축사업) 과 관련한 개인정보를 수집□이용□제공에 동의하며, 원활한 사업 참여를 위해 아래 사항을 준수할 것을 확약합니다. 1. 개인정보 수집□이용 내역 - (수집□이용 목적) 2026년 지역 중대재해 예방 사각지대 해소사업(광주광역시 소규모 밀착 안전망 구축사업) 참여기업 선정, 사업 운영 안내, 현장 진단 및 컨설팅 운영, 만족도 조사, 사후관리 등 - (수집항목) 대표자 및 담당자의 성명, 부서/직급, 연락처(유선, 휴대전화), 이메일 등 - (보유 및 이용 기간) 사업 종료 후 3년 - (동의 거부 권리) 귀하는 개인정보 수집□이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 단, 거부 시 사업 신청 및 지원이 제한될 수 있습니다. ▶ 개인정보 수집□이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음 2. 개인정보 제3자 제공 내역 - (제공받는 자) 광주광역시, 고용노동부, (사)광주경영자총협회 및 컨설팅 수행기관 - (제공 목적) 사업 수행 현황 보고, 현장 진단 및 컨설팅/기술지도 등 직접적인 지원업무 수행 - (제공 항목) 수집된 개인정보와 동일 - (보유 및 이용 기간) 제공 목적 달성 시까지 ▶ 개인정보 제3자 제공에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음 3. 사업 참여 및 준수 확약 - 본 기업(현장)은 (사)광주경영자총협회에서 수행하는 2026년 지역 중대재해 예방 사각지대 해소사업(광주광역시 소규모 밀착 안전망 구축사업)에 참여함에 있어 다음 사항을 준수할 것을 확약합니다. ① (성실 이행) 본 사업의 원활한 추진을 위하여 현장 정밀 진단, 기술 지도, TBM 및 OJT 등 지원 프로그램에 대표자 및 근로자가 성실히 참여하겠습니다. ② (지원 물품 관리) 지원받은 항목(안전 인프라, 방호 시설물 및 필수 보호구 등)은 산업재해 예방의 목적에 맞게 해당 사업장(현장) 내에서만 사용하며, 임의로 타인에게 양도, 매각, 대여하지 않겠습니다. ③ (유지 및 사후관리) 구축된 안전 환경 및 인프라를 성실히 유지□관리하며, 운영기관의 사후 모니터링 및 이행 점검(우수사례 확산 목적의 사진 촬영 등 포함) 요청 시 적극 협조하겠습니다. ④ (환수 조치 동의) 신청 서류를 허위로 작성하였거나, 지원 물품을 목적 외로 사용한 경우, 기타 본 확약 사항을 중대하게 위반한 경우에는 지원 결정 취소 및 지원금(물품 가액) 환수 조치에 이의를 제기하지 않겠습니다.
2026년 월 일
기업(현장)명 :
대표자(담당자) :					(서명 또는 인)
(사)광주경영자총협회						귀하