【서식 1】					접수번호
2026년 인천 연구장비 공동활용 지원사업 지 원 신 청 서
기업 정보		기업명		사업자번호
		대표자		대표전화
		종업원 수	명	매출액		2024년	백만원
						2025년	백만원 예상
		본사 소재지
담당자		성명		직위/직책
		E-mail		연락처
신청 내역		장비 보유기관	(장비 보유기관명)	장비활용금액 (VAT 포함)			최종 활용 금액 원
		사용장비/서비스	(주요 장비명/서비스 기재, 거래명세서 세부 내용)
		사용분야	예) 개발단계나 인증, 분석, 유효성 평가, 시생산 등
		사용기간	‘26. . . ~ ’26. . .
2026년 중소기업 연구개발조직 설립 지원사업의 공고 내용을 확인하였으며, 위와 같이 연구개발조직 설립지원을 신청합니다. 2026. . . 대 표 자 (직인) 담 당 자 (서명) (재)인천테크노파크 원장 귀하
구비서류	⒈ 필수서류(미제출시 지원 제외 가능) - [붙임 1] 장비활용 결과보고서 - [붙임 2 ∼ 5] 연구장비 공동활용 이용확인서 등 관련 서류 각 1부 - 사업자등록증(공장등록증, 기업부설연구소인증서) 사본 1부 - 벤처·중소기업 입증 서류(중소기업 인증서 등) 1부 - 장비사용료 이체내역서/납부확인서 1부. - 기업(법인) 통장 사본 1부 - 국세/지방세 완납증명서 (제출일 기준 2개월 이내) 1부 2 선택서류 : 개발 제품 관련 자료 (브로슈어 등)

【붙임 1】

장비활용 결과보고서

장비/기술서비스

활용내역

장비명/

기술서비스

용도

사용시기

사용일수(시간)

단가

장비사용료

(VAT 포함)

기업 및 개발개요

○ 기업개요

- 기업/기술 분야, 제품(기술) 개발 연혁 등

※ 기업이 자체적으로 작성한 자료로 대체 가능

- 최근 3년 국책과제 수행 현황 (미해당 시 해당없음 기재)

사업명
과제명
주관부처
참여기간
총사업비
참여형태

○ 개발개요

- 제품(기술) 소개: 활용 분야 또는 개발예정 제품 소개

- 개발목적 : 신제품 개발 혹은 기존 제품 개선 중 택일

- 개발내용 : 기술 독창성, 기존 제품/기술과의 차별성 위주로 작성

- 출시 예상시기 : 근거 설명

장비활용 성과

○ 기술적 성과

- 장비활용이 제품 개발에 기여한 정도 기재

예) 제품개발기간 단축, 품질 향상, 인허가 획득 등

○ 경제적 성과

- 제품 개발에 따른 매출 증가 등 기재

연구개발 관련

첨부 내용

○ 연구장비 활용으로 발생 또는 예측 되는 성과/관련 내용 첨부

- 자유형식

【붙임 2】

연구장비 공동활용 이용확인서

구분	일자	활용장비명	활용내용	이용료 (VAT포함)	기업담당자			기관담당자
					부 서	성 명	서 명	부 서	성 명	서 명
1	26. . .	AC시험기	검사, 인증 등	150,000원
2
3
4
수혜기업 작성								공급기업 작성
당 사에서는 [ 장비보유기관명 ] 이 보유한 연구장비를 상기와 같이 사용하였음을 확인합니다. 장비사용료 : 000,000원(금만천원) 기업명 : 대표자 : (인) 담당자 : (인) (재)인천테크노파크 원장 귀하

【붙임 3】

기업정보 및 개인정보 수집·이용·제공동의서

1. 기업정보 수집·이용 동의

수집·이용 목적	수집·이용 항목	보존기간
지원기업 선정, 지원금 지급, 만족도 조사, 지원효과 분석 등 중소·중견기업 지원사업의 효율적 수행을 위한 수집·이용	기업명, 사업자번호, 대표자, 대표전화, 종업원 수, 매출액, 소재지 등 제출서류에 기재된 기업정보	「공공기록물 관리에 관한 법률 시행령」 제26조에 따라 지원사업 종료 후 5년간 보존
* 기업정보 수집‧이용 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의를 거부할 경우 지원사업에 미선정될 수 있습니다.

▶ 위와 같이 기업정보를 수집‧이용하는데 동의하십니까?

2. 개인정보 수집·이용 동의

수집·이용 목적	수집·이용 항목	보존기간
지원기업 선정, 지원금 지급, 만족도 조사, 지원효과 분석 등 중소·중견기업 지원사업의 효율적 수행을 위한 수집·이용	담당자 성명, 직위/직책, 이메일, 연락처 등 제출서류에 기재된 대표자, 기업담당자의 개인정보	「공공기록물 관리에 관한 법률 시행령」 제26조에 따라 지원사업 종료 후 5년간 보존
* 개인정보 수집‧이용 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의를 거부할 경우 지원사업에 미선정될 수 있습니다.

▶ 위와 같이 개인정보를 수집‧이용하는데 동의하십니까?

3. 기업정보 및 개인정보의 제3자 제공 동의

제공 목적	제공 항목	제공받는 자	제공 기간
중소·중견기업 지원사업의 지원기업 통계, 만족도 조사, 지원효과 분석 등을 통한 기업지원 정책 수립을 위한 제공	제출서류에 기재된 기업정보 및 개인정보	(재)인천테크노파크와 기업지원사업 관련 업무협약 관계의 정부기관 및 공공기관, 협회 및 단체, 기타 기관 등	제공 목적이 만료되는 시점까지
* 기업정보 및 개인정보의 제3자 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의를 거부할 경우 지원사업에 미선정될 수 있습니다.

▶ 위와 같이 기업정보 및 개인정보를 제3자에게 제공하는 데 동의하십니까?

본인은 「2026년 인천 연구장비 공동활용 지원사업」의 지원 신청을 위해 제출서류에 기재된 기업정보 및 개인정보를 (재)인천테크노파크가 수집·이용·제공하는 것에 동의합니다.

2026.     .     .

대 표 자                  (서명)

담 당 자                  (서명)

(재)인천테크노파크 원장 귀하

【붙임 4】

중소기업 지원사업 통합관리시스템 정보활용 동의서

중소기업 지원사업 통합관리시스템 정보 활용을 위한 동의서

□ 목적

① 정부와 지자체 중소기업 지원사업의 효율적 수행을 위해 운영하는 “중소기업 지원사업 통합관리시스템” 에서 신청기업 및 지원기업 지원이력 정보의 수집‧조회 및 활용

② 동 통합관리시스템에서 관리하는 기업정보의 확인, 지원효과 분석, 통계관리 등 효율적인 중소기업 정책 수립을 위해 국세청‧관세청‧고용부 등에서 보유하고 있는 과세정보 등의 수집‧활용

□ 수집‧조회 및 활용 정보

◦ (과세정보 및 행정정보 등) 중소기업 지원사업에 신청한 기업의 국세기본법 제81조의13의 과세정보로서 매출액, 납입자본금, 자산총액, 부채총액, 영업이익, 당기순이익 및 창․휴․폐업일, 소득세 원천징수 인원 등, 관세법 제116조에 따른 수출액 등, 고용보험법 제2조의1의 피보험자수 등

□ 수집‧조회 및 활용 기관

◦ 해당 지원사업 소관부처(집행기관 포함), 중소기업 통합관리시스템 운영기관

□ 동의 효력기간

◦ 수혜기업의 사업 신청 이전 3개년부터 참여 이후 5년간 수집

* 제공된 목적달성 후에는 중소기업 지원사업 통합관리시스템의 효율적인 운영을 위해 필요한 범위 내에서만 보유‧이용

※ 본 동의서식의 동의서 징구는 민법 제114조의 행정행위의 대리권 행사방식의 현명주의를 적용하여, 중소기업 지원사업의 효율적인 운영을 위해 본 사업의 소관부처 및 수행기관이 대신하여 받는 것임을 알려 드립니다.

본인은 위 목적으로 동의서에 적시된 정보 및 기관에 한해 본인의 기업정보를 수집․조회 및 활용하는 것에 동의합니다.

2026년   월   일

기업명      ㅇㅇㅇ

대표자      ㅇㅇㅇ  (인)

※ 본인은 위 각 정보의 수집･조회･활용에 관한 자세한 설명을 듣고, 본 동의서 내용을 충분히 이해하고 동의하였습니다.

【붙임 5】

신청자격 적정성 확인서

검토 사항		해당	해당무
기본여건 자격여부	□ 공고 내용과의 부합성 여부 ▸ 신청 과제의 내용 및 신청자격이 공고 내용에 해당하는가?	( )	( )
	□ 사실에 입각한 제출서류 작성 여부 ▸ 제출 자료가 사실에 입각하여 정확하게 작성되었는가?	( )	( )
	□ 의무사항 성실 이행 여부 ▸ 수혜기업, 연구책임자 등이 의무사항(필요서류 제출 등)을 성실히 이행하고 있는가?	( )	( )
	□ 이중수혜 여부 ▸ 동일한 내용으로 타 기관 및 사업으로 지원받은 경우가 없는가?	( )	( )
	□ 국가연구개발사업 참여제한 여부 ▸ 수혜기업, 수혜기업의 장, 연구책임자 등이 작성일 기준 현재 국가연구개발 사업에 참여제한 중인 사항 등에 해당이 없는가?	( )	( )
채무 불이행 및 관련 여부	▸ 금융기관 등의 채무불이행 상태이거나 부도·화의·법정관리 중인가?	( )	( )
	▸ 세무당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납처분을 받았는가?	( )	( )
	▸ 민사집행법에 기하여 채무불이행자명부에 등재되거나, 은행연합회 등 신용정보 집중기관에 채무불이행자로 등록되었는가?	( )	( )
	▸ 회생인가를 받았거나, 중소기업진흥공단 등으로부터 재창업자금을 지원받았거나, 중소기업 건강관리시스템 기업구조 개선진단을 통한 정상화 의결기업에 해당되는가? ※ 상기 내용에 해당될 시 증빙서류 제출 필수	( )	( )
	▸ 파산․회생절차․개인회생절차의 개시 신청이 이루어졌는가?(단, 법원의 인가를 받은 회생계획 또는 변제계획에 따른 채무변제를 정상적으로 이행하고 있는 경우는 예외로 함)	( )	( )
	▸ 기업의 경우 최근 결산 기준 자본전액잠식 상태인가?	( )	( )
	▸ 외부감사 기업의 경우 최근년도 결산 감사의견이 “의견거절” 또는 “부적정”인가?	( )	( )
	▸ 지방자치단체의 사업 참여제한을 받고 있는가?	( )	( )
위 내용이 사실임을 확약합니다. 만약, 사실이 아닐 경우 선정 취소, 협약 해약 등의 어떠한 불이익도 감수하겠습니다. 2026년 월 일 수혜(신청)기업 : 대표자 : (인) 담당자 : (인) (재)인천테크노파크 원장 귀하

【붙임 6】

지원사업 청렴이행서약서

지원사업 청렴이행 서약서

당사(본인)는 부패 없는 지원금 집행과 운영을 위하여, 인천테크노파크에서 실시하는 지원사업 청렴이행서약서 시행취지에 적극 동참하며 2026년 인천시 연구개발 활성화 지원사업(인천 연구장비 공동활용 지원사업)과 관련하여 다음 내용을 반드시 지켜 이행할 것을 서약합니다.

1. 지원금 신청시 신청자격, 수행능력이 없는데도 자격을 위조하거나 허위 또는 기타 부정한 방법으로 신청하는 행위 등을 하지 않겠습니다.

2. 지원금 집행․정산 시 자부담을 부풀리는 행위, 사적용도로 사용하는 행위, 견적서․세금계산서를 허위로 징구하는 행위 등 지원금을 교부 목적과 다른 용도로 집행하는 행위를 하지 않겠습니다.

3. 지원금의 신청과 집행 등의 전 과정을 통하여 어떠한 경우에도 관계 직원에게 금품․향응 등(친‧인척 등에 대한 부정한 취업 제공 포함)․편의(국‧내외 교통‧숙박 관련 경비‧편의 포함) 등을 제공하거나 요구를 단호히 거절하고 신고하겠습니다.

4. 당사는 양심과 명예를 걸고 본 서약을 반드시 지킬 것이며, 만약 이를 위반하였을 경우 관계 법령에 따른 처분은 물론 향후 지원사업 지원중단 등 귀 기관의 처분을 감수하겠습니다.

2026년    월    일

기업명      ㅇㅇㅇ  (인)

대표자      ㅇㅇㅇ   (인)

(재)인천테크노파크 귀하