[서식 제1호] 수요기업 자격기준 및 제출서류 확인서

수요기업 자격기준 및 제출서류 확인서

지원대상 확인

자격 기준	확인결과
∙ 본사 기준 인천 소재지 여부	□ 이상있음	□ 이상없음
∙ 근로기준법 제43조의2에 의한 체불사업자 여부	□ 이상있음	□ 이상없음
∙ 모집공고일 기준 국세, 지방세, 4대보험 등의 체납 여부	□ 이상있음	□ 이상없음
∙ 모집공고일 기준, 신청기업 및 신청기업의 대표가 국가지원사업에 참여 제한 제재 해당 여부	□ 이상있음	□ 이상없음
∙ 타 지원사업과 동일·유사한 과제 진행 여부	□ 이상있음	□ 이상없음
∙ 사업의 원활한 수행을 위한 신뢰관계를 구축할 의향 여부	□ 이상있음	□ 이상없음
∙ 문제 발생 시, 사업 주관기관의 중재에 따를 의향 여부	□ 이상있음	□ 이상없음
∙ 신청서 및 사업계획서를 충실히 작성했는지 여부	□ 이상있음	□ 이상없음

제출서류 확인(□표시)

No	제출서류	내용	비고	확인
1	수요기업 자격기준 및 제출서류 확인서	서식 제1호	필수
2	신청서	서식 제2호	필수
3	사업자등록증(본사 인천 소재지 확인)	-	필수
4	중소기업 확인서	공고일 기준 유효기간 내	필수
5	기업 이전 확약서	서식 제3호	해당시
6	개인/기업 정보 수집이용제공 동의서	서식 제4호	필수
7	중소기업 기업지원 통합관리시스템 정보 활용 동의서	서식 제5호	필수
8	국세, 지방세, 4대보험 완납 증명서	공고일 기준 유효기간내	필수
9	4대 보험 가입자 명부	공고일 기준 1개월 이내 발급분	필수
10	서약서(중복지원, 청렴이행, 인권존중)	서식 제6호	필수

※ 제출서류는 파일명에 번호를 넣어 일체 1개 폴더에 넣어 압축한 뒤 제출!

「2026년 블록체인 바우처 지원사업」의 신청·참여를 위하여 수요기업 적정성 자격 기준 및 제출서류 확인서를 제출하며, 허위로 작성된 경우 자격이 취소됨을 동의합니다.

2026년   월   일

기 업 명 :

대 표 자 :              (인 또는 서명)

(재)인천테크노파크원장 귀하

[서식 제2호] 신청서

2026년 블록체인 바우처 지원사업 수요기업 신청서

기업정보

기 업 명

대 표 자

사업자번호

법인등록번호

기업형태

□ 개인

□ 법인

설 립 일

업종/업태

/

본사주소

주력제품

기업규모

연도

매출액

직원수

비고

2024년

천원

명

2025년

천원

명

신청정보

신청내역

구분	1순위	2순위
신청분야
신청상품번호
신청내역

도입목표

기대효과

본 지원사업을 통해 발생되는 성과 간략히 작성

상품금액

10,000,000원

신청금액

5,000,000원

담당자

구분

성명

부서/직책

직통전화

E-mail

총괄책임자

홍길동

대표이사

010-1234-5678

abc@naver.com

실무담당자

김철수

개발본부/본부장

010-7801-2345

def@naver.com

「2026년 블록체인 바우처 지원사업」의 수요기업으로 신청함에 있어 신청 내용이 사실임을 확인하고 관계 법령과 규정, 기준을 준수하여 본 사업을 성실히 수행하고자 신청서를 제출합니다.

신 청 일 :    2026년     월     일

기 업 명 :

대 표 자 :                      (인)

(재)인천테크노파크원장 귀하

1. 사업계획서

기 업 명		대 표 자
신청상품명
총소요비용 (VAT제외)	원	신청지원금 (VAT제외)	원
1. 기업개요 및 주력상품 소개
○ 기업 개요, 주요 사업분야, 목표시장, 주요 연혁 등 기업의 전반적인 현황을 파악할 수 있도록 핵심 역량 자유롭게 기재 ○ 기업의 주력제품에 대한 소개 및 강·약점 분석 등
2. 지원사업의 필요성 및 신청 동기
○ 기업 내부적 한계, 대내외 환경변화, 시장기회 선점 등 기술
3. 도입 상품 선정 이유
○ 신청 상품 및 공급기업을 선택한 이유

4. 결과물 활용 방안

○ 블록체인 솔루션·서비스를 도입하여 추후 활용처 및 활용 용도 등에 대해 상세하게 기술

5. 기대효과

○ 본 지원사업을 통해 기대되는 기업의 성장성, 효과 등(매출액 증가, 수율 증가 등 정량적 기대성과 포함)

6. 추진일정

○ 아래 양식을 활용하여 작성

일정 내용	월별 일정
	0월	0월	0월	0월	0월	0월
공급기업 계약 체결
솔루션·서비스 도입
내용 기재
내용 기재
지원금 신청

[서식 제3호] 기업 이전 확약서

기업 이전 확약서

본 기업은 (재)인천테크노파크에서 추진 중인 “2026년 블록체인 바우처 지원사업”의 성공적인 사업 완수를 위하여 지원사업 공고일 기준 2개월 이내 본사·지사 등을 인천광역시로 이전·설립할 것을 확약합니다.

사업명	2026년 블록체인 바우처 지원사업
기업명		대표자
예상이전일	2026. 0. 0.

※ 예상 이전일은 공고일 기준 2개월 이내로 작성(파란글 삭제 후 제출)

2026년      월      일

기 업 명     :                   (인)

(재)인천테크노파크원장 귀하

[서식 제4호] 개인/기업 정보 수집이용제공 동의서

개인/기업 정보 수집‧이용‧제공‧조회 동의서

1. 개인/기업 정보의 수집․이용에 관한 사항
수집․이용 목적	2026년 블록체인 바우처 지원사업 신청, 상담, 심사·평가, 지원, 성과조사 등 관련 업무 전반
수집․이용할 항목	개인(대표자,실무담당자) 식별정보(성명, 생년월일, 성별 등 고유식별정보, 전화번호, 전자우편주소, 개인전화번호 등), 기업식별정보(상호, 법인등록번호, 사업자등록번호, 본점․영업소․공장 등의 소재지, 설립연월일, 연락처, 주소, 전자우편주소, 전화번호 등), 기업 신용능력정보(기업현황, 대표자 및 경영진 현황, 과세 및 납세 정보, 매출현황, 영업이익, 수출액. 재무상황, 자본금 등), 국세 등 체납 정보, 정부 지원사업 참여 이력(참여기간, 지원금액, 지원내용, 사업화 성과 등), 기타 기업 제반 사항(주생산품, 업종 등)
보유·이용 기간	동의일로부터 5년까지, 단 기업 및 개인정보의 확인, 통계관리, 민원처리, 법령상의 이행상황 등을 위하여 보유 및 이용기간 연장 가능
동의를 거부할 권리 및 거부할 경우 불이익	본인은 동의를 거부할 수 있으나, 동의하지 않으실 경우 인천 지역기업 혁신성장 바우처지원사업과 관련한 상담 및 신청, 지원이 불가능합니다.
개인/기업 정보 수집·이용 동의 여부	본인은 위와 같이 본인의 개인/기업 정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □)

2. 개인/기업(신용)정보의 제3자 제공에 관한 사항
제공 대상기관	중앙부처, 지방자치단체, 그 밖의 대통령령으로 정하는 공공단체 및 중소기업 지원기관 단체 2026년 블록체인 바우처 지원사업 매칭 수요기업 등
제공 목적	중앙부처 및 지자체 중소기업지원사업 안내, 중소벤처기업부 및 유관기관의 지원 사업간 연계지원, 사업 통계관리, 사업 간 지원 중복여부 검토, 민원처리, 기타 사업 운영 시 활용 필요사항 등
제공 정보의 항목	개인(대표자,실무담당자) 식별정보(성명, 생년월일, 성별 등 고유식별정보, 전화번호, 전자우편주소, 개인전화번호 등), 기업식별정보(상호, 법인등록번호, 사업자등록번호, 본점․영업소․연구소 등의 소재지, 설립연월일, 연락처, 주소, 전자우편주소, 전화번호 등), 기업 신용능력정보(기업현황, 대표자 및 경영진 현황, 과세 및 납세 정보, 매출현황, 영업이익, 수출액. 재무상황, 자본금 등), 국세 등 체납 정보, 정부 지원사업 참여 이력(참여기간, 지원금액, 지원내용, 사업화 성과 등), 기타 기업 제반 사항(주생산품, 업종 등)
제공받는 기관의 정보 보유·이용 기간	동의일로부터 5년까지, 단 기업 및 개인정보의 확인, 통계관리, 민원처리, 법령상의 이행상황 등을 위하여 보유 및 이용기간 연장 가능
동의를 거부할 권리 및 거부할 경우 불이익	본인은 동의를 거부할 수 있으나, 동의를 거부한 경우에는 인천 블록체인 바우처지원사업과 관련한 상담 및 신청, 지원이 불가능하며 인천광역시 및 인천테크노파크의 연계지원 정보 미제공 등의 불이익이 발생할 수 있습니다.
개인/기업 정보 제공 동의여부	인천테크노파크가 본인을 대리하여 인천광역시, 유관기관 및 매칭 수요기업에 제공하는 것에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □)

3. 본 사업 참여인력에 대한 개인정보 제공 및 활용 동의
구분	성명	수행역할	동의여부(O/X)	서명
1
2

2026 년   월   일

기업체명		대표자	(인)
법인등록번호
사업자등록번호

(재)인천테크노파크원장 귀하

[서식 제5호] 중소기업 지원사업 통합관리시스템 정보 활용 동의서

중소기업 지원사업 통합관리시스템 정보 활용을 위한 동의서

□ 목적

① 정부와 지자체 중소기업 지원사업의 효율적 수행을 위해 운영하는 “중소기업 지원사업 통합관리시스템” 에서 신청기업 및 지원기업 지원이력 정보의 수집‧조회 및 활용

② 동 통합관리시스템에서 관리하는 기업정보의 확인, 지원효과 분석, 통계관리 등 효율적인 중소기업 정책 수립을 위해 국세청‧관세청‧고용부 등에서 보유하고 있는 과세정보 등의 수집‧활용

□ 수집‧조회 및 활용 정보

① (지원이력정보) 사업자등록번호 등 기업 식별정보 및 신청일, 지원금액 등 사업의 신청 및 수혜정보

② (과세정보 및 행정정보 등) 중소기업 지원사업에 신청한 기업의 국세기본법 제81조의13의 과세정보로서 매출액 등 재무정보 및 창․휴․폐업일, 소득세 원천징수 인원 등, 관세법 제116조에 따른 수출액 등, 고용보험법 제2조의1의 피보험자수 등

③ (인증정보) 기업의 인증‧확인정보로서 신청일, 획득일, 유효기간 등

□ 수집‧조회 및 활용 기관

◦ 해당 지원사업 소관부처(집행기관 포함), 중소기업 통합관리시스템 운영기관

□ 동의 효력기간

◦ 사업자가 사업 신청시 본 동의서를 제출한 시점 이후

※ 제공된 목적달성 후에는 중소기업 지원사업 통합관리시스템의 효율적인 운영을 위해 필요한 범위 내에서만 보유‧이용

◦ 기업정보 수집 시점 : 신청 및 수혜기업의 사업 신청 이전 3개년부터 참여 이후 5년간

※ 보유 정보가 없을 경우 수집하지 않음

※ 본 동의서식의 동의서 징구는 민법 제114조의 행정행위의 대리권 행사방식의 현명주의를 적용하여, 중소기업 지원사업의 효율적인 운영을 위해 본 사업의 소관부처 및 수행기관이 대신하여 받는 것임을 알려 드립니다.

본인은 위 목적으로 동의서에 적시된 정보 및 기관에 한해 본인의 기업정보를 수집․조회 및 활용하는 것에 동의합니다.

2026년   월   일

기업명      ○○○

대표자      ○○○  (인)

※ 본인은 위 각 정보의 수집･조회･활용에 관한 자세한 설명을 듣고, 본 동의서 내용을 충분히 이해하고 동의하였습니다.

(재)인천테크노파크원장 귀하

[서식 제6호] 서약서

중복지원 금지 서약서

(재)인천테크노파크에서 주관하는「2026년 블록체인 바우처 지원사업」을 신청함에 있어 여타 정부 및 유관기관의 본 사업과 동일 항목의 지원사업에 중복 지원하지 않겠으며, 만약 중복지원 및 제출서류의 기재 내용이 허위로 밝혀질 경우 본 사업의 지원 대상 선정취소 등의 제재조치를 수용하고 기 수령금을 즉시 반환할 것을 확인하며, 당 사업의 진행상의 정책 및 제반 사항에 대하여 적극적으로 협조할 것을 확약합니다.

2026년      월      일

기업명 :

대표자 :                  (인)

(재)인천테크노파크원장 귀하

지원사업 청렴이행 서약서

당사(본인)는 부패 없는 지원금 집행과 운영을 위하여, 인천테크노파크에서 실시하는 지원사업 청렴이행서약서 시행취지에 적극 동참하며 2026년 블록체인 바우처 지원사업과 관련하여 다음 내용을 반드시 지켜 이행할 것을 서약합니다.

1. 지원금 신청시 신청자격, 수행능력이 없는데도 자격을 위조하거나 허위 또는 기타 부정한 방법으로 신청하는 행위 등을 하지 않겠습니다.

2. 지원금 집행․정산 시 자부담을 부풀리는 행위, 사적용도로 사용하는 행위, 견적서․세금계산서를 허위로 징구하는 행위 등 지원금을 교부 목적과 다른 용도로 집행하는 행위를 하지 않겠습니다.

3. 지원금의 신청과 집행 등의 전 과정을 통하여 어떠한 경우에도 관계 직원에게 금품․향응 등(친‧인척 등에 대한 부정한 취업 제공 포함)․편의(국‧내외 교통‧숙박 관련 경비‧편의 포함) 등을 제공하거나 요구를 단호히 거절하고 신고하겠습니다.

4. 당사는 양심과 명예를 걸고 본 서약을 반드시 지킬 것이며, 만약 이를 위반하였을 경우 관계 법령에 따른 처분은 물론 향후 지원사업 지원중단 등 귀 기관의 처분을 감수하겠습니다.

2026년    월     일

기업명 :

대표자 :              (인)

(재)인천테크노파크원장 귀하

인권존중의무 이행서약서

당사는「기업 활동과 관련한 모든 이해관계자의 인권보호」가 기업의 지속가능성 및 국가 경쟁력 확보에 중요한 관건이 됨을 깊이 인식하며, 인간으로서의 존엄과 가치를 중시하고 보호하는 경영활동에 적극적인 의지를 가지고 귀 기관에서 추진하는 2006년 블록체인 바우처 지원사업 참여에 있어 다음과 같이 서약합니다.

1. 정부, 인천광역시, 언론사, 업무계약자, 시민단체, 시민 등 모든 이해관계자의 인권을 존중하며, 직원을 고용하여 사업을 추진함에 있어 인종, 종교, 장애, 성별, 출생지, 정치적 견해 등을 이유로 차별하지 않겠습니다.

2. 노동자의 결사 및 단체교섭의 자유를 보장하고 존중하겠습니다.

3. 어떠한 형태의 강제노동도 이용하지 않겠습니다.

4. 15세 이하 아동의 고용과 노동을 원칙적으로 금지하고, 합법적으로 연소자에게 노동시킬 경우에는 교육기회의 보장과 안전에 대한 배려를 하겠습니다.

5. 근로자에게 안전하고 위생적인 작업환경을 제공하고 위험한 작업환경에서 근무하는 경우에는 별도의 안전장구와 교육을 실시하겠습니다.

6. 작업장에서 발생한 사고나 질병에 대해서 적절한 조치를 취하겠습니다.

7. 기업 활동이 일어나는 지역에서 현지주민의 생명권, 거주이전의 자유, 안전에 대한 권리, 재산소유권 등을 존중하고 보호하겠습니다.

8. 심각한 환경훼손과 환경재해를 방지, 완화, 통제할 수 있도록 적절한 계획을 수립하고, 환경법규를 준수하기 위해 노력하겠습니다.

9. 제품과 서비스를 제공함에 있어 다양한 이해관계자의 보건과 안전에 위해가 되지 않도록 노력하겠습니다.

10. 당사의 중대한 인권침해로 인하여 인천테크노파크와의 업무수행에 문제가 있을 경우 인천테크노파크의 시정조치에 협조하겠습니다.

위 계약 서약은 상호신뢰를 바탕으로 한 약속으로서 반드시 지키겠습니다.

2026년     월     일

기업명 :	서약자 : (인)

(재)인천테크노파크원장 귀하