서식1		경산시 중소기업 기숙사 임차비 지원사업 참가신청서

경산시 중소기업 기숙사 임차비 지원사업 참여신청서
신청 기업 정보		업 체 명			사 업 자 등록번호
		대표자명			업 종
		설립연월일			주생산품
		주 소
		기업현황	구분	2024년	2025년
			종업원 수(명)
			매출액(백만원)
사업 담당자		성명(직위)			E-mail
		사무실번호			휴대폰번호
기숙사 신청 내용
기숙사 주소 ※ 건물명 및 호실 기재 必			①			(주택유형)	□원룸 □빌라 □주택 □아파트 □오피스텔
			②			(주택유형)	□원룸 □빌라 □주택 □아파트 □오피스텔
			③			(주택유형)	□원룸 □빌라 □주택 □아파트 □오피스텔
			④			(주택유형)	□원룸 □빌라 □주택 □아파트 □오피스텔
			⑤			(주택유형)	□원룸 □빌라 □주택 □아파트 □오피스텔
총 신청 기숙사			실
당사는 경산시에서 시행하는 『경산시 중소기업 기숙사 임차비 지원사업』에 지원하기 위하여 위와 같이 신청서 및 구비서류를 제출하며 본 사업 참여를 신청합니다. 2026년 월 일 대 표 자 : (인) (재)경북IT융합산업기술원장 귀하
제 출 서 류	① 서식 1~ 서식5 (총5부) ② 소재지 증빙서류(사업자등록증, 공장등록증) 사본 각 1부 ③ 4대 사회보험 사업장 가입자 명부 1부 ④ 국세 · 지방세 납세증명서 각 1부 ⑤ 중소기업 확인서 1부				⑥ 근로계약서 사본 1부(원본대조필 날인 必) ⑦ 임대차 계약서 사본 1부 (원본대조필 날인 必) ⑧ 근로자 주민등록등본 1부 (진입신고 필수) ⑨ 대표자 가족관계증명서 1부 ⑩ (가족동거 근로자 해당시) 근로자 가족관계증명서 1부
	※ 사본은 원본대조필 날인 필수, 제출서류는 위의 순서대로 정리하여 제출, 제출된 서류는 반환 불가

서식2		기숙사 임차비 지원금 대상 근로자 명부

기숙사 임차비 지원금 대상 근로자 명부
기 업 명 :
순번	근로자 현황			임차 현황
	근로자 성 명	직 위	입사일 (ex.26.01.01)	건물명 (호실)	전입신고일 (ex.26.01.01)	월임차료 (A)	신청금액 (A의 80%) *최대 30만원	(해당시) 가족동거	비고 (추가신청시 작성)
①			00.00.00	ㅇㅇㅇㅇ (000호)	00.00.00	원	원	배우자 0명 자 녀 0명	기존/신규
②
③
④
⑤
⑥
⑦
⑧
계		명		월 임차료 : 000,000원 (월 지원요청금액 : 000,000원)
※ 기숙사 소재지는 경산시(관내)에 한함 ※ 기숙사 주소지 전입 등록 필수 (※가족동거 근로자의 경우 가족 전입 등록 필수) ※ 가족동거 근로자의 경우 근로자의 주민등록등본에 추가지원 지급 대상 가족 확인이 가능해야 함 ※ 기숙사 임차료 및 거주 인원수에 따라 차등 지급 (예시) A원룸, 근로자 1명, 월 임차료가 55만원인 경우 월 임차료의 80%인 44만원이 아닌 1인 최대 지원금인 30만원 지원으로 지원금은 월 임차료의 80%를 넘을 수 없음

서식3		서약서 및 약정서

「경산시 중소기업 기숙사 임차비 지원사업」 서약서 및 약정서
※ 동의․확인․확약 사항에 대해서는 ‘■’ 또는 ‘□’ 처리 □ 기숙사 임차비 지원사업 서약서 □동의함 □동의하지 않음 ▪ 당사는 지원신청 내용이 허위이거나, 지원 대상 기업으로 선정된 후 허위가 드러나거나, 특별한 사유 없이 자부담 납부 거부 등으로 행정업무에 지장을 초래하는 경우 계약 해지는 물론, 차후 『중소기업 기숙사 임차비 지원사업』 대상 제외 등 여하의 조치도 감수할 것을 서약합니다. □ 기숙사 임차비 지원사업 약정서 □동의함 □동의하지 않음 ▪ 동 사업과 관련하여 당사와 연계되어 있는 건물(기업, 임직원 포함 관련 가족, 친인척 등 소유)과는 임대차계약을 체결하지 않을 것이며, 필요시 사업 관리·운영 기관의 현장 방문에 동의합니다. ▪ 동 사업에 선정된 기숙사 이용 근로자 이외의 타인은 선정된 기숙사에 거주하지 않을 것이며, 임차한 기숙사를 용도 외로 사용하지 않을 것에 동의합니다. ▪ 동 사업과 관련하여 제출한 서류 및 관련 사실이 허위일 경우, 선정 과정에서 부정한 방법을 사용한 경우 등의 위반사항 발생 시 사업 관리·운영 기관의 처분 사항(지원금 환수 조치, 사업 선정 취소 등)에 대해 이의를 제기하지 않을 것을 약정합니다.
2026년 월 일
기 업 명 :
대 표 자 :	(서명 또는 인)
실무담당자 :	(서명 또는 인)
(재)경북IT융합산업기술원장 귀하

서식4		기업정보 제공·활용 및 이용 동의서

1. 본사는 『중소기업 기숙사 임차비 지원사업』 신청서 및 제반 서류에 기재된 기업정보(업체명, 대표자명, 신청내용 등)를 (재)경북IT융합산업기술원에 제공하여 사업 추진 업무(심사, 지원, 사후관리 등) 및 정책 자료로 활용하는 것에 대해 동의합니다.

2. 또한, 본사는 경상북도, 경산시, (재)경북IT융합산업기술원에서 실시하는 사업의 참가기업 선정 및 사업성과 분석을 위해 「개인정보보호법 제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 및 신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률 제5조제1항, 제32조제1항, 제33조, 제34조」에 열거된 기관의 기업신용정보(매출, 직수출 등)와 관세청에서 제공하는 수출에 관련된 거래내역(수출통관실적) 열람 및 조회에 동의합니다.

3. 정보제공 사용기간 : 『경산시 중소기업 기숙사 임차비 지원사업』 종료일까지

2026년    월     일

기 업 명 :

대 표 자 :                (인)

* 본인은 기업신용정보 제공·활용 및 이용에 관한 자세한 설명을 듣고, 본 동의서의 내용을 충분히 이해하고 동의하였습니다.

(재)경북IT융합산업기술원장 귀하

서식5		개인정보 수집 및 이용 동의서

1. 중소기업 기숙사 임차비 지원에 있어 기업·개인을 고유하게 구별하기 위해 부여된 식별정보(주민등록번호 등)를 포함한 기업·개인정보를 다음과 같이 전산망 등에 수집․관리하고 있습니다.

2. 『중소기업 기숙사 임차비 지원사업』 신청서 및 제반서류에 기재된 기업정보(업체명, 대표자명, 신청내용 등)를 (재)경북IT융합산업기술원에 제공하여 사업추진업무(심사, 지원, 사후관리 등) 및 정책 자료로 활용하는 것에 대해 동의합니다.

3. 지원사업에 참여하기 위해서는 개인을 고유하게 구별하기 위해 부여된 식별정보(주민등록번호 등)를 포함한 개인정보가 필요하며, 해당 지차단체 및 수행기관(취업지원 수행기관 포함)은「개인정보보호법」에 따라 참여자로부터 제공받는 개인정보를 보호합니다.

4. 해당 지차단체 및 수행기관(취업지원 수행기관 포함)은 개인정보를 처리 목적에 필요한 범위에서 적합하게 처리하고 그 목적 외의 용도로 사용하지 않으며 개인정보를 제공한 참여자는 언제나 자신이 입력한 개인정보의 열람․수정을 신청할 수 있습니다.

5. 지원사업 참여결과로 인한 수혜사항(이력)이 타법령 등에 의하여 실시되는 복지 및 활동 지원사업의 적절한 대상자 선정과 관리의 목적으로 제공될 수 있음에 동의합니다.

6. 본인은 위 1~5의 내용에 따른 지원사업 참여·운영을 위해 기업·개인식별정보(주민등록번호 등)를 제공할 것을 동의합니다.

7. 정보제공 사용기간 : 『경산시 중소기업 기숙사 임차비 지원사업』 종료일까지

2026년     월     일

대 표 자 :                   (인)

동 의 자 :                   (인)

동 의 자 :                   (인)

동 의 자 :                   (인)

동 의 자 :                   (인)

동 의 자 :                   (인)

서식6		지원금 지급신청서 ※선정 후 지원금 신청 시 작성

기숙사 임차비 지원금 지급신청서
기 업 명								대 표 자
사업자등록번호								소 재 지
담 당 자								연 락 처			사무실
											휴대폰
지원금 지급 계좌			계좌번호 : ( 은행)
			예 금 주 :
※ 기업 또는 대표자 명의 통장만 가능
월임차료: 임대차계약서 상 명시된 금액 전 입 일: 근로자 주민등록등본 거주기간 1) 전입일 또는 마지막 지원금 지급일자 ~ 신청서 제출일 기준 실 거주 일자 2) 퇴사로 인한 공실 발생의 경우 고용보험 상실 일자 작성
순번	건물명 (호실)	근로자		월임차료	전입일	거주기간 (총개월)	지원금 산출내역							총 지원금
예시	유니버스 (100호)	홍길동		300,000원	2026.01.01	1월 1일~3월 31일 (3개월)	월임차료의 80%		x	총 개월		=	신청 지원금	920,000원
							240,000원		x	3개월		=	720,000원
							(해당시)가족동거		100,000원(배우자)+100,000원(자녀2명) = 200,000원
①				원			월임차료의 80%		x	총 개월		=	신청 지원금
									x			=
							(해당시)가족동거
②				원			월임차료의 80%		x	총 개월		=	신청 지원금
									x			=
							(해당시)가족동거
③				원			월임차료의 80%		x	총 개월		=	신청 지원금
									x			=
							(해당시)가족동거
④				원			월임차료의 80%		x	총 개월		=	신청 지원금
									x			=
							(해당시)가족동거
⑤				원			월임차료의 80%		x	총 개월		=	신청 지원금
									x			=
							(해당시)가족동거
총 신청금액														원
위와 같이 기숙사 임차비 지원사업에 대한 지원금 지급을 신청합니다. 2026년 월 일 대표자 (인) (재)경북IT융합산업기술원장 귀하
【필수 제출서류】 ※지급신청서 제출일 기준 7일 이내 발급 본 ① (붙임1) 기업명의 통장 사본 ② (붙임2) 월세납부 확인서 ③ 4대보험 가입장 가입자명부 1부 ④ 근로자 주민등록등본 1부 (전입확인) ⑤ (해당시) 가족동거 근로자 가족관계증명서 1부 ※ 필요시 추가 자료를 요청할 수 있음

붙임1		기업명의 통장 사본 (지원금 지급희망 은행계좌와 동일)
※ 파일 첨부 (원본대조필 날인 필수)

붙임2			월세 납부 확인서 (통장거래내역 사본 또는 이체확인증 등)
근로자명				건물명(호실)		월세납입분	00월~00월분
※ 납입 내역 파일 첨부

서식7		기숙사 임차비 지원사업 공실 및 이용근로자 변경 신고서
※선정 후 기숙사 이용 근로자 변경 시 제출

기숙사 공실 및 이용 근로자 변경 신고서

❍ 최초신청: 2026년 00월

❍ 기숙사 이용 근로자 현황

당 초		변 경
성 명		성 명
공실 발생일자	26.00.00.	근무기간	00.00.00.~현재
공실 발생사유		기숙사 입주일	26.00.00
기숙사 이용기간	00.00.00.~00.00.00.(00개월)	기숙사 이용기간	00.00.00.~00.00.00.(00개월)

※ 기존 근로자가 퇴사, 이탈 등 사유에 따라 기숙사를 이용하지 않는 경우 작성하되, 사업 포기로 신규 신청 인원이 없을 시‘변경’란 작성 불필요

당사는 기숙사 이용근로자 공실(또는 이용자 변경사항)이 발생하여 관련 사항을 상기와 같이 신고합니다.

2026년    월    일

기 업 명
대 표 자	(인)

(재)경북IT융합산업기술원장 귀하

【제출서류】

① 4대 사회보험 자격상실신고서 1부(기존근로자)

② 4대 사회보험 사업장 가입자명부 1부(신규근로자)

③ 변경 근로자 근로계약서 사본 1부(신규근로자/원본대조필 날인 必)
④ 변경 근로자 주민등록등본 1부(전입신고 必)

※ 제출서류 외 필요시 추가 자료를 요청할 수 있음