【서식 1】

2026년 시험평가인증(생물학적) 지원사업 신청서
기업개요	기 업 명								대 표 자
	사업자등록번호								홈페이지				http://
	소 재 지 (주 소)		(우편번호 : )
	업 종		한국표준산업분류코드 (대분류/중분류)						업 태
신청개요	평가기관명								평가장비명
	제 품 명								사용 목적
	시험항목		시험방법(적용 규격)						요구사항					사용료				예상 일정
	기재 요망
	담 당 자 (과제 책임자)		소속부서								직위
			성명								E-mail
			연락처								휴대전화
기업현황	주 생산품
	매출액 (2025년도 기준)		000			천원		직원 수 (4대 보험 가입자 기준)						00			명
	기술 현황		특허등록:	0건			특허출원:			0건		실용등록:			0건	실용출원:			0건
상기 내용과 같이 생물학적 시험평가인증 지원사업 신청서를 제출합니다. 본 신청서를 비롯한 제출 서류상의 내용이 사실임을 확인하며, 만약 사실이 아닌 경우 선정 및 지원 취소와 「국가독성과학연구소 전북첨단바이오연구본부 중개독성연구센터」 내 지원사업 참여 제한 등의 불이익에 이의가 없음을 확인합니다. 2026년 00월 00일 기업명 : 대표자 : (직인 혹은 서명) 국가독성과학연구소 전북첨단바이오연구본부 중개독성연구센터장 귀하
제출서류		☐ [서식 1] 생물학적 시험평가인증 지원사업 신청서 1부 ☐ [서식 2] 시험평가인증 계획서 1부 ☐ [서식 3] 개인정보 및 초상권 자료 수집‧이용‧제공 동의서 1부 ☐ 사업자등록증 사본 1부 ☐ 전년도 기업재무제표(대차대조표, 손익계산서 등) 사본 1부 ☐ (해당 시) 가점 사항 해당 서류 사본 1부

【서식 2】

시험평가인증 계획서

※ 2페이지 이내로 작성 (작성 시 파란 글씨 삭제 必)

기업 소개

※ 기업 및 주력 제품 소개, 특허 및 상표권 보유 현황, 기업보유 인증 등 기업의 주요 사항 서술

과제 내용

1) 시험평가 대상 제품 및 기술

※ 시험평가의 대상이 되는 제품 또는 기술에 대하여 구체적으로 서술

2) 시험평가 추진 목표 및 내용

※ 시험평가 추진 목표, 추진 내용, 대략적인 일정 서술

연번	시험분석내용	시료명	분석기관	예상일정
1
2
3

【서식 3】

개인정보 및 초상권 자료 수집·이용·제공 동의서

국가독성과학연구소 전북첨단바이오연구본부 중개독성연구센터에서 메카노바이오활성소재 혁신의료기기 실증 지원사업 참여와 관련하여 ｢개인정보보호법」 제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1항 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 수집·이용에 관한 사항

□ 수집·이용 목적

◦ 국가독성과학연구소 전북첨단바이오연구본부 중개독성연구센터에서 메카노바이오활성소재 혁신의료기기 실증 지원사업 관리 및 사업 실적 보고를 위한 정보 활용

□ 수집·이용할 항목

◦ 성명, 주소, 연락처(전화번호, 휴대전화번호, e-mail, fax), 소속, 초상권이 인정되는 사진 또는 영상물 등

□ 보유·이용 기간

◦ 위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의 일로부터 보유 목적 달성 시 또는 정보 주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기한다.

◦ 단, 사업 종료일 후에는 향후 정부 지원사업 신청 시의 이력 관리만을 위하여 보유·이용되며 보존기간은 참여 일로부터 5년까지이다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

◦ 위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 시 사업의 참여가 불가하다.

□ 위와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니까?

개인정보	필수항목 : 개인식별정보	(□ 동의함 □ 동의하지 않음)

2. 제3자 제공에 관한 사항

□ 제공받는 자

◦ 산업통상자원부, 한국산업기술진흥원 등 예산 지원기관

□ 제공받는 자의 이용 목적

◦ 국가독성과학연구소 전북첨단바이오연구본부 중개독성연구센터의 기업지원사업 운영 관련 자료 활용

□ 제공할 개인정보의 항목

◦ 수집·이용에 동의한 정보 중 업무 목적 달성을 위해 필요한 정보에 한함

□ 제공받은 자의 개인정보 보유·이용 기간

◦ 위 개인정보는 제공된 날부터 5년간 보유·이용되며 보유 목적 달성 시 또는 정보 주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기한다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

◦ 위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 시 사업의 참여가 불가하다.

□ 위와 같이 귀하의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의합니까?

개인정보	필수항목 : 개인식별정보	(□ 동의함 □ 동의하지 않음)

2026년 00월 00일

신청인(대표자) 성명 :           (서명)