제출 서식 (1)

「AI 영상분석 기반 작업장 안전감지 사각지대 해소 지원」 사업 참가 신청서
회사정보	회 사 명						기업형태			□ 개인 □ 법인
	본사 주소
	사업장(공장) 주소
	사업장 관리번호				업태						업종
	주력 사업						주 생산품
	설립(개업)일						상시근로자 수			명(공고일 현재)
	대표자	성 명					휴대폰
		연락처	(회사)				이메일
	업무(실무) 담당자	성 명					휴대폰
		연락처	(회사)				이메일
신청분야및사유	신청 대상분야 *해당란 □ *중복 선택 불가	□ 기계·장비·금속가공·부품 분야							□ 화학·도금·표면처리·전기·전자
	신청 사유 (5줄 이내)	-
매출액	매출 현황 (단위:백만원)	구분		2023년				2024년				2025년
		매 출 액(국내)
		수 출 액(해외)
자가점검	신청 자격 선정 제한 여부 *해당란 □	본사·사업장 소재지		□ 인천 □ 타지역				계열사 지정 기업				□ 해당 □ 미해당
		공장 등록 여부		□ 등록 □ 미등록				회사 운영 상태				□ 정상 □ 휴·폐업
		국세 및 지방세		□ 완납 □ 체납				금융기관 채무 불이행				□ 해당 □ 미해당
상기 기재한 내용과 첨부하는 제출 서류는 사실과 다름이 없음을 확인하며, 다음과 같이 「AI 영상분석 기반 작업장 안전감지 사각지대 해소 지원」 사업 참가를 신청합니다. 첨부 1) 기업 개요 및 사업장 현황 1부. (제출 서식 2, 원본 한글파일을 PDF 변환 후 제출) 2) 개인정보 수집 및 이용 동의서 1부. (제출 서식 3, 작성 및 서명 후 스캔 파일 제출) 3) 신청기업 필수 제출서류 1식. (공고문 제출서류 목록 ④~⑨) 2026년 월 일 회 사 명 : 대 표 자 : (인) (재)인천테크노파크 원장 귀하

제출 서식 (2)

기업 개요 및 사업장 현황

회사명
작성자
신청인(대표자)

작성일 : 2026년    월    일

〔작성 유의사항〕

1. 본 ‘기업 개요 및 사업장 현황’ 자료는 선정 평가를 위한 심사에 중요한 요소이므로, 사실에 입각한 실제 사업장 현장을 정확하게 작성해 주시기 바랍니다.

(※ 기재된 내용이 사실과 다르거나, 허위로 작성 및 제출한 경우에는 선정평가 절차에서 불이익을 받거나 선정된 이후에라도 선정이 자동 취소될 수 있습니다.)

2. 본문 내용은 사진·이미지·표·도형 등 작성 방법에 제한이 없으며, 표지를 포함하여 최대 30페이지 이내로만 작성

3. 내용의 보충·보완 등 추가 설명을 위한 참고 자료는 총 30페이지 제한 및 지정 제출서류 목록(①~⑨)과 관계없이 신청서와 함께 별첨 표기하여 제출 가능합니다.

(※ 사업장 작업 현장 및 근로환경, 작업 공정 관련 추가 사진, 동영상 파일 등)

4. 제출된 자료와 서류는 일체 반환하지 않습니다.

□ 기업 개요

회사명			대표자명
설립(개업)일자			홈페이지
소재지	주소		대표전화		상시 근로자 수
본사					총 00명 *사업장(공장) 00명
사업장(공장)
주요 연혁 ※ 회사 또는 사업장 설립일, 주소지 이동, 법인명 변경, 대표자 변경, 대표적인 사업 이슈 위주로 작성
년 월
년 월
년 월
년 월
년 월
년 월
년 월
주 생산품	①	②		③

□ 대표자 및 회사 현황

대표자 주요 이력 *경력 위주로 작성 요망	구분	주요 내용	비고
	‘00.00월~‘00.00월
주요 인증 보유 현황 *기술·성능·규격 ·ISO·시스템· 이노비즈·메인비즈·벤처· 소부장기업 등	구분	인증 보유 내용	비고
	‘00.00월~‘00.00월
특기 사항 *상훈, 투자유치 ESG 경영활동· 우수제품 지정 등	- -

□ 작업 위험도 | 운영 설비 및 작업 공정

○

○

-

-

★ 공고문 평가 항목 ‘세부 평가 기준’ 내역으로 작성

★ 사업장 내 작업 현장, 주변 환경, 운영 설비, 근로자 작업 모습 등 가장 최근에

촬영한 실제 사진 포함 필수 (CG 보정 및 해상도 변경 금지/단, 사진 내 설명 표현은 가능)

★ ‘세부 평가 기준’에 의거 평가위원이 심사에 필요한 자료 검토 시

설명 문구 및 작성된 내용, 사진 첨부 등이 미비할 경우 평가에 중대한 영향을 미치므로

내용 작성 및 사진 첨부, 사진 크기 등에 유의

□ 작업 위험도 | 작업장 공정별 위험 수준

○

○

-

-

★ 공고문 평가 항목 ‘세부 평가 기준’ 내역으로 작성

★ 사업장 내 작업 현장, 주변 환경, 운영 설비, 근로자 작업 모습 등 가장 최근에

촬영한 실제 사진 포함 필수 (CG 보정 및 해상도 변경 금지/단, 사진 내 설명 표현은 가능)

★ ‘세부 평가 기준’에 의거 평가위원이 심사에 필요한 자료 검토 시

설명 문구 및 작성된 내용, 사진 첨부 등이 미비할 경우 평가에 중대한 영향을 미치므로

내용 작성 및 사진 첨부, 사진 크기 등에 유의

□ 안전 취약도 | 작업장 내 안전 취약 여부

○

○

-

-

★ 공고문 평가 항목 ‘세부 평가 기준’ 내역으로 작성

★ 사업장 내 작업 현장, 주변 환경, 운영 설비, 근로자 작업 모습 등 가장 최근에

촬영한 실제 사진 포함 필수 (CG 보정 및 해상도 변경 금지/단, 사진 내 설명 표현은 가능)

★ ‘세부 평가 기준’에 의거 평가위원이 심사에 필요한 자료 검토 시

설명 문구 및 작성된 내용, 사진 첨부 등이 미비할 경우 평가에 중대한 영향을 미치므로

내용 작성 및 사진 첨부, 사진 크기 등에 유의

□ 수요 적합성 | 고위험 공정 사업장 *보유 사업장 및 공정이 고위험·안전 취약인 사유

○

○

-

-

★ 공고문 평가 항목 ‘세부 평가 기준’ 내역으로 작성

★ 사업장 내 작업 현장, 주변 환경, 운영 설비, 근로자 작업 모습 등 가장 최근에

촬영한 실제 사진 포함 필수 (CG 보정 및 해상도 변경 금지/단, 사진 내 설명 표현은 가능)

★ ‘세부 평가 기준’에 의거 평가위원이 심사에 필요한 자료 검토 시

설명 문구 및 작성된 내용, 사진 첨부 등이 미비할 경우 평가에 중대한 영향을 미치므로

내용 작성 및 사진 첨부, 사진 크기 등에 유의

□ 수요 적합성 | 산업재해 발생 등 사고 이력(최근 5년 이내, 2022년~현재)

발생 년월	산업재해 분류 표기 *해당란 □, 하단 재해 설명 참고	사고 내용 *핵심 요약 작성, 개인정보 작성 금지
년 월	□ 중대재해 □ 산업재해 □ 기타재해
년 월	□ 중대재해 □ 산업재해 □ 기타재해
년 월	□ 중대재해 □ 산업재해 □ 기타재해
년 월	□ 중대재해 □ 산업재해 □ 기타재해
년 월	□ 중대재해 □ 산업재해 □ 기타재해
년 월	□ 중대재해 □ 산업재해 □ 기타재해
년 월	□ 중대재해 □ 산업재해 □ 기타재해
년 월	□ 중대재해 □ 산업재해 □ 기타재해
년 월	□ 중대재해 □ 산업재해 □ 기타재해
년 월	□ 중대재해 □ 산업재해 □ 기타재해
년 월	□ 중대재해 □ 산업재해 □ 기타재해
년 월	□ 중대재해 □ 산업재해 □ 기타재해
년 월	□ 중대재해 □ 산업재해 □ 기타재해
년 월	□ 중대재해 □ 산업재해 □ 기타재해
년 월	□ 중대재해 □ 산업재해 □ 기타재해
년 월	□ 중대재해 □ 산업재해 □ 기타재해
중대재해 : 00건 / 산업재해 : 00건 / 기타 : 00건

※ 산업안전보건법 제2조 제1호 “산업재해”란 노무를 제공하는 사람이 업무에 관계되는 건설물·설비·원재료·가스·증기·분진 등에 의하거나 작업 또는 그 밖의 업무로 인하여 사망 또는 부상하거나 질병에 걸림

※ 산업안전보건법 시행규칙 제3조(중대재해의 범위) 1. 사망자가 1명 이상 발생한 재해 2. 3개월 이상의 요양이 필요한 부상자가 동시에 2명 이상 발생한 재해 3. 부상자 또는 직업성 질병자가 동시에 10명 이상 발생한 재해

※ 중대재해 처벌 등에 관한 법률 시행령 제2조(직업성 질병자) “대통령령으로 정하는 직업성 질병자” [별표1] 내용 축약 : 염화비닐, 일산화탄소, 납, 수은, 크롬, 벤젠, 이산화질소, 불산, 인 등의 급성중독 / 산업안전보건법 제125조제1항 제130조제1항제1호에서 정한 유해인자 중 화학적 인자에 노출 / 렙토스피라증, 탄저, 단독 또는 브루셀라증, 레지오넬라증 / 고열작업 또는 폭염에 노출되는 장소에서 하는 작업으로 발생한 심부체온 상승을 동반하는 열사병 등

□ 안전문화 확산 | 산업재해 예방을 위한 기업 의지

○ AI 기반 스마트 안전관제 솔루션 활용을 통한 산업재해 예방 및 개선 계획

-

-

○ 사업장 내 산업재해 예방을 위한 안전보건 문화 확산 계획

-

-

제출 서식 (3)

개인정보 수집·이용·제공 동의서

*소속(회사명)	*성명	*직위	*연락처(휴대폰)	*전자메일	동의여부	서명
					□ 동의 | □ 거부
					□ 동의 | □ 거부
					□ 동의 | □ 거부
					□ 동의 | □ 거부

※ 본 신청서에 정보를 제공하는 사업 참여 인력 모두의 동의 여부 기재 및 자필 서명해 주시기 바랍니다.

개인정보의 수집·이용 동의

상기 본인은 인천테크노파크에서 추진하는 모집공고 및 신청서 제출과 관련하여, 다음의 개인정보를 인천테크노파크에 제공하고 활용하는 것에 대하여 다음의 내용을 이해하고 이에 동의합니다.

○ 수집·이용 목적

- 인천테크노파크 지원사업 참여를 위한 신청서 제출, 평가(심의), 지원 프로그램 수혜, 사업 관리 등을 위한 자료로 활용합니다.

○ 수집·이용할 개인정보 항목

- 일반정보 : 소속(회사명), 성명, 직위, 연락처, 전자메일(*은 필수항목)

○ 보유·이용 기간

- 수집·이용에 관한 동의 일로부터 이용 목적이 달성될 때까지 보유·이용됩니다.

○ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

- 개인정보 수집·이용 동의를 거부할 수 있으나, 미동의 시 사업 참여를 위한 심의(평가) 등의 절차 진행이 불가합니다.

개인정보의 제3자 제공 동의

상기 본인은 인천테크노파크에서 추진하는 모집공고 및 참가 신청한 사업과 관련하여, 인천테크노파크가 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 대하여 다음의 내용을 이해하고 이에 동의합니다.

○ 제공받는 자

- 인천테크노파크 지원사업을 수행·운영·관리하는 용역업체, 선정평가 심사위원, 정부기관·지방자치단체, 공공기관, 통계작성·학술연구를 등을 위한 설문조사, 고객만족도 조사 등을 위한 설문조사기관

○ 수집·이용 목적

- 인천테크노파크 지원사업을 수행·운영·관리하는 용역업체와 정부기관·지방자치단체, 공공기관 등 유관기관에게 지원사업의 수행·운영·관리·평가, 지원 프로그램의 수혜 제공, 성과의 제공·전파 등 사업의 원활한 추진을 위한 자료로 제공합니다.

- 「개인정보보호법」 제17조 및 제18조에 의거, 개인정보를 통계작성 및 학술연구를 위한 설문조사, 고객만족도 조사 등을 위해 설문조사기관 등 제3자에게 제공할 수 있습니다.

○ 제공 범위 : 소속(회사명), 성명, 직위, 연락처, 전자메일

○ 제공받는 자의 보유 기간

- 수집·이용·제공에 관한 동의 일로부터 이용 목적이 달성될 때까지 보유·이용됩니다.

○ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

- 제3자 제공 동의를 거부할 수 있으나, 미동의 시 사업 참여를 위한 심의(평가) 등의 절차 진행이 불가합니다.

작성일자 : 2026년   월   일

재단법인 인천테크노파크 원장 귀하