「인천창조경제혁신센터 창업-BuS」 프로그램 참가 신청서
사업 아이템명	OO기술이 적용된 OO기능의(혜택을 제공하는) OO제품·서비스 등
신청 분야 (해당 분야 체크)	□ 시스템반도체 □ 바이오・헬스 □ 미래 모빌리티 □친환경・에너지 □ 로봇 □ 빅데이터・AI □ 사이버보안・네트워크 □ 우주・항공・해양 □ 차세대원전 □ 양자기술 □ 기타( )
1. 신청자 정보
대표자	성명		실무자	성명
생년월일		직위
연락처		연락처
이메일		이메일
2. 기업 현황
기 업 명		종업원수	00 명
법인등록번호	0000000-0000000
2000-00-00
설립일자 (법인설립일 기준)
사업자번호		홈페이지
사업장 소재지	본 사 :
연구소 :
공 장 :
벤처기업	□ 여 □ 부	인증유효기간	00.00.00. ~ 00.00.00
팁스선정	□ 여 2025년 12월(일반형) □ 부
3. 재무 및 투자현황	(단위: 백만원)
구분	2022년	2023년	2024년	2025년
매출액
영업이익
투자유치금액	(누적) 총 백만원
투자 단계 (최근 유치 완료 기준)	Pre-A (투자밸류)	억원	희망투자유치 금액	억원
4. 기타 사항
특허보유현황	특허(등록)	해외특허(등록)	국가명(해외특허)
건	건
정부지원사업 (필요시 칸 추가 가능)	선정연도/월	사업명	수혜금액	주관기관

5. 투자 유치 현황

가. 기투자 유치 현황 (필요 시 칸 추가 가능)

투자금 납입기관 및 일시	종류 주식	투자금	밸류에이션
A VC (20.12월)	RCPS	억	억 (Pre)
B 인베스트 (21.12월)	RCPS	억	억 (Post)

6. 경영진 현황

가. 대표를 포함한 주요 멤버 소개 (표 양식은 필수 입력 / 필요시, 추가 내용 자유 작성)

핵심 임직원 역 량 (대표자 포함)	직책/역할	성 명	관련 학력/경력	주요 담당 업무
	대표

※ 현재 시점에서 채용 완료한 재직 인력에 대해서만 기재

나. 조직도 (이미지 첨부)

7. 사업소개 (※ Page 제한 없음, 이해를 돕기 위해 표, 차트, 통계, url 등 활용 권장)

문제 인식

※ 사업 동기

◦ ...

- ...

아이템 소개

※ 핵심 BM, 핵심기술, 기술 차별성 등

◦ ...

- ...

차별성 및

시장 분석

※ 시장분석, 경쟁시장 대비 우위요소, 차별성, 경쟁사 현황 등

◦ ...

- ...

사업화 현황

및 추진계획

※ 사업화 추진성과 및 추진계획, 글로벌 진출 계획 등

◦ ...

- ...

투자 포인트

※ 회사가 판단하는 투자 포인트, 투자수익 창출 가능성 등

◦ ...

- ...

투자 리스크

※ 회사가 판단하는 투자 리스크, 사업 추진 상 문제점 등

◦ ...

- ...

EXIT 전략

※ 회사가 제안하는 EXIT(구주 매각, M&A, IPO 등)

◦ ...

- ...

위와 같이 「인천창조경제혁신센터 창업-BuS」 프로그램 참가신청서를 제출합니다.

2026년    월     일

대표자 :            (서명)

별첨		증빙서류 제출 목록 안내 ※ 본 페이지는 삭제 후 제출

구 분	목 록	비 고
필수 증빙서류	• 공통 1) 사업자등록증 사본 (＊발급처: www.hometax.go.kr) 2) 법인등기부등본 사본(＊발급처: http://www.iros.go.kr) 3) IR 자료 4) 주주명부 5) 4대보험 가입자 명부 6) 재무제표 (최근 3개년도) 7) 국세 납세증명서 (유효기간 내, 법인용) (＊발급처: www.hometax.go.kr) 8) 지방세 납세증명서 (유효기간 내, 법인용) (＊발급처: www.gov.kr) 9) 동의서 및 서약서 * 신청서 확인 여부 체크	인천 창업플랫폼 신청 시 항목별 파일명 구분하여 순서대로 첨부

* 본 사업계획서 작성 내용과 증빙자료 상 상이한 부분이 발견되거나 누락, 허위 기재 등의 사실이 확인될 경우 선정 취소, 중기부 창업지원사업 참여제한 및 정부지원금 환수 등의 불이익이 발생할 수 있음