경북 안전경영 실천기업 인증 신청서
사업장 기본 정보(지원대상 : 50인 미만 사업장 대상)
업체명			대표자
사업자등록번호			소재지
사업장관리번호
주 생산품(업종)			산단명/지구
근로자 수		명	외국인 근로자 수	명
담당부서명			담당자/직함
연락처(휴대폰)			이메일
우리 사업장은 2026년 「경상북도 안전경영 실천기업」 인증을 위와 같이 신청합니다. 2026년 월 일 신청인(대표자) (서명 또는 인) 경상북도지사 귀하
제출서류	(위험성평가 중심 산재예방 활동 증빙자료) 사업주 경영방침, 교육수료증, 위험성평가 실시보고서, 근로자 참여사진, TBM일지 등
ㅇ 개인정보 및 기업정보 수집·활용 동의 1. 수집·이용 목적 : 인증 과정의 활용, 사업장 인증 심사 및 사후 관리 2. 공유 범위 : 본 사업 주관 기관 및 현장 진단/설비 설치 수행사 3. 보유 및 이용 기간 : 사업 종료일로부터 3년 (법정 보조금 관리 규정 준수). 4. 동의 거부 시 불이익 : 본 사업의 선정 및 지원 대상에서 제외될 수 있습니다.
위 사항을 숙지하였으며 정보 활용에 동의하십니까?( □ 동의함 / □ 동의하지 않음 )
2026년 월 일
신청인(대표자) : (인/서명)

※ 문의처 : 경상북도경제진흥원 T.054-470-8562