붙임1		『2026 창업기업제품 실증지원사업』 ‘장소제공형’ 참여신청서

신청업체 현황
업체명	(한글)					사업자등록번호
	(영문)					업종/업태
						설립일
대표자	성명		생년월일			연락처
	이메일					업체 홈페이지
사업담당자	성명		직책			연락처
사업장소재지	본사		본사 소재지 및 주소
	공장/연구소		공장 또는 연구소 등 주소 (해당 시 기재)
	광주 이전 계획		*광주 지역외 기업작성 (본사/연구소/지사)
기업형태	□ 중소기업 □ 소기업·소상공인
매출액 (백만원)	2023년			2024년			2025년		최근 3개년 합계
종업원수(명) (해당연도 12.31. 기준, ’26년 3.31.기준)	2023년			2024년			2025년		2026년
신산업분야 해당시 (O표시)	인공지능			빅데이터			5G+		블록체인
	서비스플랫폼			실감형콘텐츠			지능형 로봇		스마트제조
	시스템반도체			자율주행차			전기수소차		바이오
	의료기기			기능성 식품			드론·개인이동수단		미래형 선박
	재난/안전			스마트시티			스마트홈		신재생에너지
	이차전지			CCUS (탄소포집·활용·저장)			자원순환 및 에너지 재활용		우주
	차세대 원전			양자			사이버보안

제안사업 현황
실증명	실증사안이 명확히 표현될 수 있도록 구체적으로 기재
제품개요	제품에 대한 간략한 내용 작성
실증목표	실증에 대한 최종목표 작성
실증내용	주요 실증 계획 및 내용 작성(개조식) (신기술, 신제품, 신비즈니스 모델의 실증에 대한 간략한 내용 작성)
기대효과	주요 사업 기대효과 및 활용계획 작성(개조식)
실증 희망 기관 정보	※ 사전조사를 통해 현실성 높게 구체화하여 광주시 부서, 산하기관 등 희망 수요처 작성 (본부 또는 부서명, 실무자, 연락처까지 반드시 기재) ※ 1~3지망까지 가능하며‘참고’의 해당기관 등을 활용
	1순위		2순위					3순위
	기관명00, 00본부 00팀 실무자 000(직책) 연락처 000 이메일 000
실증기관 희망사유	※ 희망 사유를 구체적으로 작성
사업수행기간	협약체결일. ~ 2027. 1. 30.
핵심키워드
한글
영문
상기 기업은 『2026 창업기업제품 실증지원사업』장소제공형에 참여하고자 위와 같이 신청서를 제출하며, 제출 서류가 사실과 다를 경우 선정취소, 협약중단 등에 대해 이의가 없음을 확약합니다. 아울러 지원을 위한 개인정보활용 및 조회에 동의하며, 본 신청서 내용에 허위사실이 있을 경우 참여제한 등의 조치에 동의합니다. 2026년 월 일 지 원 자(지원기업 대표) : (인)
						(재)광주테크노파크 원장 귀하

실증운영 계획
제품개요	∘제품이나 기술의 구체적인 내외관, 핵심기술, 작동원리, 서비스 체계 등을 이해할 수 있도록 제품 내외부 사진(고화질, 여러장), 기술내용, 서비스 도식도, 인포그래픽, 이미지 자료 등을 활용, 구체적으로 기입 - 핵심기술 : - 작동원리 :
실증계획 (시나리오)	∘실증 운영 과정 제시에 대한 구체적 기입 - 실증테스드 항목 및 실증데이터 확보 계획 등
기술 성숙도	∘실증사업에 활용되는 제품 서비스의 기술 성숙도를 제시하고 그 근거 설명 등을 구체적으로 기술 ※(증빙 예시) 프로토 타입 연구결과, 자체 현장테스트를 통한 목표성능 검증, 실험실 테스트 결과, 시험성적서(자체ㆍ공인) 존재 등
법제도적 안전 운영/ 문제점 대응 계획	∘실증과 관련된 법 제도적 안전운영 계획 및 문제점 대응 방안 제시

붙임2		기업정보 및 개인정보 수집 활용 제공 조회 동의서

기업(신용)정보 및 개인(신용)정보의 수집․활용․제공․조회 동의서

(재)광주테크노파크, (재)광주지역산업진흥원, 한국평가데이터(주)(이하 KoDATA라 함) 귀중

본인은 본 동의서의 내용을 이해하였으며, 기업(신용)정보 및 개인(신용)정보의 수집·활용·제공·조회 동의에 관한 내용에 대해 자세히 확인하였습니다.

Ⅰ. 기업(신용)정보 수집∙활용∙제공∙조회 동의

KoDATA가 다음의 목적으로 기업(신용)정보를 수집․활용․제공․조회하는 것에 동의합니다.

￭ 기업의 신용조사⦁평가, 기술평가, ESG 평가 등

￭ 신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률(이하 신용정보법이라 함) 제2조에 의한 신용정보회사 업무의 수행 등

KoDATA가 위와 같이 기업(신용)정보를 수집⋅활용⋅제공⋅조회하는 것에 동의합니다. [필수] (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)	기업체명		(인)
	사업자등록번호

* 법인 : 법인 도장, 개인사업자 : 개인 도장 또는 서명 필수

Ⅱ. 개인(신용)정보 수집∙활용∙제공∙조회 동의

KoDATA가 본인의 개인(신용)정보를 수집․활용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우와 신용정보집중기관 등으로부터 본인의 신용정보를 조회하는 경우에는 「신용정보법」 및 「개인정보보호법」에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 KoDATA가 아래의 내용과 같이 본인의 개인(신용)정보를 수집․활용․조회 및 제3자에게 제공하는 것에 동의합니다.

수집·활용 동의	KoDATA가 다음과 같이 본인의 개인(신용)정보를 수집․활용하는 것에 동의합니다. ▪ 필수적 정보 [필수] (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐) ▪ 선택적 정보 [선택] (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)	성명 (대표자)	홍길동
제공동의	KoDATA가 다음과 같이 본인의 개인(신용)정보를 제공하는 것에 동의합니다. [필수] (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)
			(인) 개인 도장 또는 서명 필수
조회동의	KoDATA가 다음과 같이 본인의 개인(신용)정보를 조회하는 것에 동의합니다. [필수] (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)
고유식별 정보동의	KoDATA가 다음의 목적으로 본인의 고유식별정보를 수집․활용․제공하는 것에 동의합니다. - 고유식별정보: 주민등록번호,여권번호,외국인등록번호 [필수] (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)	대표자 주민번호	-

￭  추가동의자 [대표자 등(공동,각자,실제경영자) 이 2명 이상인 경우]

수집·활용 동의	KoDATA가 다음과 같이 본인의 개인(신용)정보를 수집․활용하는 것에 동의합니다. ▪ 필수적 정보 [필수] (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐) ▪ 선택적 정보 [선택] (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)	성명 (공동대표 해당시)	홍길동
제공동의	KoDATA가 다음과 같이 본인의 개인(신용)정보를 제공하는 것에 동의합니다. [필수] (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)
			(인) 개인 도장 또는 서명 필수
조회동의	KoDATA가 다음과 같이 본인의 개인(신용)정보를 조회하는 것에 동의합니다. [필수] (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)
고유식별 정보동의	KoDATA가 다음의 목적으로 본인의 고유식별정보를 수집․활용․제공하는 것에 동의합니다. - 고유식별정보: 주민등록번호,여권번호,외국인등록번호 [필수] (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)	공동대표 주민번호	-

수집·활용 동의	KoDATA가 다음과 같이 본인의 개인(신용)정보를 수집․활용하는 것에 동의합니다. ▪ 필수적 정보 [필수] (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐) ▪ 선택적 정보 [선택] (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)	성명 (책임자)	홍길순
제공동의	KoDATA가 다음과 같이 본인의 개인(신용)정보를 제공하는 것에 동의합니다. [필수] (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)
			(인) 개인 도장 또는 서명 필수
조회동의	KoDATA가 다음과 같이 본인의 개인(신용)정보를 조회하는 것에 동의합니다. [필수] (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)
고유식별 정보동의	KoDATA가 다음의 목적으로 본인의 고유식별정보를 수집․활용․제공하는 것에 동의합니다. - 고유식별정보: 주민등록번호,여권번호,외국인등록번호 [필수] (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)	책임자 주민번호	-

2025년     월     일

기업(신용)정보 및 개인(신용)정보의 수집·활용·제공·조회 동의서

(재)광주테크노파크, (재)광주지역산업진흥원, 한국평가데이터(주)(이하 KoDATA라 함) 귀중

한국평가데이터(주)(이하 KoDATA라 함) 가 본인의 개인(신용)정보를 수집․활용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우와 신용정보집중기관 등으로부터 본인의 신용정보를 조회하는 경우에는 「신용정보법」 및 「개인정보보호법」에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 KoDATA가 다음의 목적으로 아래의 내용과 같이 기업(신용)정보 및 본인의 개인(신용)정보를 수집·활용·조회 및 제3자에게 제공하는 것에 동의합니다.

▪ 기업의 신용조사⦁평가, 기술평가, ESG평가 등

▪ 신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률(이하 신용정보법이라 함) 제2조에 의한 신용정보회사 업무의 수행 등

1. 기업(신용)정보 및 개인(신용)정보 수집·활용에 관한 사항

◎ 수집․활용 목적

▪ 신용조사⦁평가, 기술평가, ESG평가 및 사업체⋅사업장 현황 조사

▪ 분쟁 해결, 민원 처리

▪ 법령상 의무이행, 고객만족도 조사

▪ 신용정보법 제2조에 의한 신용정보회사 업무의 수행 등

◎ 수집․활용할 항목

[기업(신용)정보]

▪ 기업식별정보 : 상호 및 명칭, 사업자등록번호, 법인등록번호, 대표자 성명 등 고유식별정보 등

▪ 거래내용판단정보 : 대출, 보증, 담보제공 등 상거래 관련 거래의 종류, 기간, 금액, 금리, 한도 등에 관한 정보 등

▪ 신용도판단정보 : 채무불이행, 대위변제, 그밖에 약정사항을 이행하지 아니한 사실과 관련된 정보 등

▪ 신용거래능력 판단정보 : 연혁· 목적·영업실태·주식 또는 지분 보유현황 등 기업 및 법인의 개황, 대표자 및 임원에 관한 사항, 판매명세·수주실적 또는 경영상의 주요계약 등 사업의 내용, 재산·채무·소득정보 및 납세실적, 재무제표 등 재무에 관한 사항 등

▪ 신용판단 관련 정보 :

- 전력사용량(분·시간·일·월 단위), 전기요금 및 납부요금과 납부여부 정보, 통신사용량 등의 분.시간,일.월 단위 통신정보, 수자원·가스 사용량 및 납부정보, 기계 장비·운송의 운영 및 사업장 가동과 관련한 사항, 소셜미디어 등 온라인 노출 정보, 종업원 및 급여 정보, 기술관련 정보

- 환경경영, 에너지/온실가스, 환경오염물질, 폐기물 등 환경정보, 인적자원관리, 근로환경, 산업재해율, 중대재해 등 산업안전정보, 사회공헌, 지배구조, 부과금 등 행정처분정보, 법규 위반사항 등 기타 ESG 관련 정보

- 수출입 신고정보(한국무역통계진흥원)

‣ 공통정보 : 사업자번호, 통관고유번호, 최초등록일, 업체상태

‣ 수출 관련 정보 : 수출화주사업자번호, 수출화주상호, 해외구매자상호, 목적국가코드, 수출거래구분코드, HS10단위부호, 신고원화가격, 신고미화가격

‣ 수입 관련 정보 : 납세의무자사업자번호, 납세의무자상호, 해외공급자상호, 해외공급자국가코드, 수입거래구분코드, HS10단위부호, 과세가격원화금액, 과세가격미화금액

▪ (금융)거래정보 : 상품종류, 거래조건, 거래일시, 금액 등 거래 설정 및 내역 정보

▪ 이 외 기업개요표(기술, ESG개요표 포함) 등에 기재된 정보 및 제출자료

▪ 기타 기업의 신용도 판단에 도움이 되는 정보

[개인(신용)정보]

▪ 필수적 정보

- 개인식별정보 : 성명, 주민등록번호 등 고유식별정보, 주소⋅전자우편 주소⋅전화번호 등 연락처

- (금융)거래정보 : 상품종류, 거래조건, 거래일시, 금액  등 거래 설정 및 내역 정보

- 신용평가를 위한 정보

‣ 신용능력정보: 재산·채무·소득의 총액, 납세실적 등

‣ 신용도판단정보: 연체, 대위변제, 대지급, 부도, 관련인 발생사실 등

- 개인식별정보 외에 기업개요표 등에 기재된 정보 : 자가여부, 실제경영자와의 관계, 학력, 경력, 자격증 등

- 기타 기업의 신용도 판단에 도움이 되는 정보

▪ 선택적 정보

- 필수적 정보 외 고객이 제공한 정보 : 수상경력 등

※ 본 동의 이전에 발생한 기업(신용)정보 및 개인(신용)정보도 포함되며, 이는 신용조사⋅평가 등에 필수적인 사항입니다.

2. 기업(신용)정보 및 개인(신용)정보 제공에 관한 사항

◎ 제공받는 자

▪ 신용정보집중기관(한국신용정보원) 및 신용정보회사(코리아크레딧뷰로) 에 대한 제공

▪ 신용정보제공⋅이용자에 대한 제공

◎ 제공받는자의 활용 목적

▪ 본인의 신용을 판단하기 위한 자료로 활용

◎ 제공할 기업(신용) 및 개인(신용) 정보의 항목

[기업(신용)정보]

: 기업식별정보, 거래내용판단정보, 신용도판단정보, 신용거래능력 판단정보, 신용판단 관련정보, 신용등급 등

▪ 기업식별정보 : 상호 및 명칭, 사업자등록번호, 법인등록번호, 대표자 성명 등 고유식별정보

▪ 거래내용판단정보 : 대출, 보증, 담보제공 등 상거래 관련 거래의 종류, 기간, 금액, 금리, 한도 등에 관한 정보 등

▪ 신용도판단정보 : 채무불이행, 대위변제, 그밖에 약정사항을 이행하지 아니한 사실과 관련된 정보 등

▪ 신용거래능력 판단정보 : 연혁· 목적· 영업실태· 주식 또는 지분 보유현황 등 기업 및 법인의 개황, 대표자 및 임원에 관한 사항, 판매명세·수주실적 또는 경영상의 주요계약 등 사업의 내용, 재산·채무·소득정보 및 납세실적, 재무제표 등 재무에 관한 사항 등

▪ 신용판단 관련 정보 : 전력사용량(분·시간·일·월 단위), 전기요금 및 납부요금과 납부여부 정보, 통신사용량 등의 분.시간,일.월 단위 통신정보, 수자원·가스 사용량 및 납부정보, 기계 장비 ·운송의 운영 및 사업장 가동과 관련한 사항, 소셜미디어 등 온라인 노출 정보, 종업원 및 급여 정보, 신용등급 및 평점정보, 기술관련 정보, 환경경영, 에너지/온실가스, 환경오염물질, 폐기물 등 환경정보, 인적자원관리, 근로환경, 산업재해율, 중대재해 등 산업안전정보, 사회공헌, 지배구조, 부과금 등 행정처분정보, 법규 위반사항 등 기타 ESG 관련 정보

▪ (금융)거래정보 : 상품종류, 거래조건, 거래일시, 금액 등 거래 설정 및 내역 정보

▪ 이 외에 기업개요표(기술, ESG개요표 포함) 등에 기재된 정보

▪ 기타 기업의 신용도 판단에 도움이 되는 정보

[개인(신용)정보]

▪ 신용정보집중기관/신용정보회사 및 신용정보제공․이용자에게 제공되는 개인(신용)정보의 항목

- 개인식별정보, 신용거래정보, 신용능력정보, 신용평가를 위한 정보

※ 본 동의 이전에 발생한 기업(신용)정보 및 개인(신용)정보도 포함되며, 이는 신용조사⋅평가 등에 필수적인 사항입니다.

3. 기업(신용)정보 및 개인(신용)정보 조회에 관한 사항

◎ 조회대상기관

▪ 신용정보집중기관(한국신용정보원) 및 신용정보회사(코리아크레딧뷰로)를 통한 조회

◎ 조회할 기업(신용)정보 및 개인(신용)정보

▪ KoDATA가 신용정보집중기관 및 신용정보회사를 통해 조회하고자 하는 기업(신용)정보 및 개인(신용)정보는 다음과 같습니다.

- 기업 및 개인식별정보, 신용거래정보, 신용도판단정보, 신용판단 관련정보, 신용능력정보, 신용등급 및 평점정보 등

◎ 조회의 목적

▪ 신용조사⦁평가(기술, ESG평가 등 포함), 거래관계의 설정 또는 유지와 관련하여 조회대상기관에서 기업(신용)정보 및 개인(신용)정보를 조회하기 위한 목적

◎ 조회 동의의 효력 기간

▪ 상기 동의서를 제출한 시점부터 등급의 유효기간까지 상기 동의의 효력이 유지됩니다. 단, 등급의 유효기간 및 종료 후 최대 6개월 이내에 신용조사⋅평가(기술, ESG평가 등 포함) 를 다시 요청한 경우 새로운 등급의 유효기간까지 연장됩니다.

◎ 기업(신용)정보 및 개인(신용)정보 보유․활용기간

▪ 정보를 제공받은 날로부터 기업(신용)정보 및 개인(신용)정보의 조회 목적을 달성할 때까지 조회 동의의 효력이 지속됩니다.

4. 공통사항

◎ 보유․활용 기간

▪ 위 기업(신용)정보 및 개인(신용)정보는 수집·활용·제공에 관한 동의일(제공일, 제출일)로부터 신청한 등급의 유효기간까지 위 활용목적을 위하여 보유·활용됩니다. 단, 등급의 유효기간 및 종료 후 최대 6개월 이내에 조사⋅평가(기술, ESG평가 등 포함)를 다시 신청한 경우 새로운 등급의 유효기간까지 연장됩니다. 등급의 유효기간 후에는 분쟁 해결, 민원처리, 법령상 의무이행 및 신용정보법 제2조에 의한 신용정보회사 업무의 수행만을 위하여 보유·활용됩니다.

◎ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

▪ 위 기업(신용)정보 및 개인(신용)정보 중 필수적 정보의 수집·활용에 관한 동의, 기업(신용)정보 및 개인(신용)정보의 제공, 조회에 관한 동의는 계약의 체결 및 이행을 위하여 필수적이므로, 위 사항에 동의하셔야만 조사 및 평가(기술, ESG평가 등 포함) 가 가능합니다.

▪ 위 개인(신용)정보 중 선택적 정보의 수집⋅활용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만, 동의하지 않는 경우 신용 조사⦁평가 결과 등과 관련하여 불이익이 있을 수 있습니다.

붙임3		참여인력의 참여확인서

참여인력의 참여확인서

사 업 명	『2026 창업기업제품 실증지원사업』
실 증 명
참여기업(총괄책임자)
당해 협약기간	협약일 ∼ 2027. 1. 30 .

위 사업을 수행하기 위하여 아래의 참여인력이 적극 참여할 것을 확약합니다.

- 아   래 -

이름	부서	직위	역할	생년월일	성별	참여율 (%)	참여기간 (개월)	비고
홍길동	소재개발부	선임	***실증 운영 총괄	1975.05.13	남	25%	′23.**.** ~′24.**.**	현장 운영
홍길선	소재개발부	주임	****실증 현장 운영	1977.03.11	여	30%	′23.**.** ~′24.**.**	현장 운영

2026년     월     일

㈜ 000               대표 :            (직인)

(재)광주테크노파크 원장 귀하