붙임1		생활화학제품 안전관리 컨설팅 지원사업 신청서

※ 컨설팅 중 미부합 또는 결격사항 확인될 시 컨실팅 지원이 중단 또는 취소됨을 알려드립니다.

접수번호 (※추후 배정)					접수일 (※컨설팅 기관 작성)
최근 6개월 내 ｢화학제품안전법」 위반여부			□ 위반( )					□ 위반 안함( )
중소기업 해당 여부 ※ 「중소기업기본법」 기준			□ 해당( )					□ 해당 없음( )
기업명		※ 사업자등록증 상 기업명 기재			대표자					※ 사업자등록증 상 대표자 기재
사업자등록번호		- -			상시근로자 수					(사업주 제외) 명
업종		※ 사업자등록증 상의 ‘업태ㆍ종목’ 중 가장 상위 업태ㆍ종목(주업종) 기재			주 생산품 혹은 주 수입품
희망하는 컨설팅 분야 및 기관		□ 행정 컨설팅				□ 기술 컨설팅 (※ 시험검사 부적합 이력 또는 자체 분석·검출 결과 등을 보유한 기업 대상)
		□ 한국건설생활환경시험연구원 □ KOTITI시험연구원 □ FITI시험연구원 □ 한국기계전기전자시험연구원 □ KATRI시험연구원 □ 한국화학융합시험연구원				□ 한국건설생활환경시험연구원 □ KOTITI시험연구원 □ FITI시험연구원 □ 한국기계전기전자시험연구원 □ KATRI시험연구원 □ 한국화학융합시험연구원
보유 시험·분석자료		□ 부적합 확인결과서		□ 자체분석결과서					□ 금지·제한물질 검출결과보고서
		□ 기타 제품 부적합 증빙가능자료					※ 기술 컨설팅 신청 시에만 작성
희망하는 컨설팅 품목		※ 자주 하는 질문 2번에 기재된 품목 참고			희망하는 컨설팅 제품 정보					수입 / 제조 ※ 택1
주소		(우편번호: )								전화 : 팩스 :
신청인		부서 :				직위 :
		성명 :				전화 :
		휴대전화 :				전자메일 :
생활화학제품 안전관리 컨설팅 지원사업에 참여하고자 신청서를 제출합니다.
년 월 일
신청인(대표)						(서명 또는 인)
한국환경산업기술원장 귀하
첨부서류	- 사업자등록증 사본 중소기업 확인서 혹은 기업 규모 확인이 가능한 문서 국세 납입증명서 및 지방세 납입증명서
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접수번호 (※추후 배정)		접수일 (※컨설팅 기관 작성)
개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의	○ 수집·이용 목적: 생활화학제품 안전관리 컨설팅 지원사업 참여기업의 컨설팅 참여 확인, 일정 확정을 위한 연락, 만족도 조사 요청 등을 위하여 개인정보를 수집·이용하며, 제3자에게 수집된 개인정보를 제공합니다. ○ 수집하려는 개인정보의 항목: 성명, 전화번호, 휴대전화번호, 전자메일 주소, 주소 ○ 보유 및 이용기간: 지원사업 종료시(2026.12.31.)까지 ※ 수집된 개인정보는 컨설팅 외의 다른 용도로 사용되지 않습니다. ○ 개인정보를 제공받는 자: 신청인이 선택한 컨설팅 기관 본인은 위 생활화학제품 안전관리 컨설팅을 위하여 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공에 동의합니다. □ 동의 □ 미동의 ※ 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공에 대하여 동의하지 아니할 수 있으며, 동의하지 아니한 경우 컨설팅 진행이 불가합니다.
행정정보 공동이용 동의	○ 이용기관: 한국환경산업기술원 ○ 이용목적: 생활화학제품 안전관리 컨설팅 지원사업 수혜대상(중소기업) 및 제한대상 여부 확인 ○ 공동이용 행정정보 보유·이용 기간: 지원사업 종료시 (2026.12.31.)까지 ○ 행정정보 공동이용을 위해 제공하는 정보: 기업명, 사업자등록번호 ○ 공동이용 행정정보: 사업자등록증, 중소기업 확인서, 국세 납입증명서, 지방세 납입증명서 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 공동이용 행정정보(첨부서류)를 확인하는 것에 동의합니다. □ 동의 □ 미동의 ※ 행정정보의 공동이용에 대하여 동의하지 아니할 경우에도 불이익은 없으며, 동의하지 아니한 경우 본인이 해당 첨부서류를 직접 제출하여야 합니다.
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