[서식 1] 온라인쇼핑몰 입점 지원 신청서

2026 북구 소상공인 온라인쇼핑몰 입점 지원 신청서

1. 모든 서류를 빠짐없이 제출하였음을 신청인이 자체 확인하였으며, 필수서류 누락 시 서류심사에서 제외됨에 동의합니다. 2. 본 소상공인은 공고문의 모든 내용을 숙지하였으며, 이를 위반 및 허위 작성 신청하는 경우 선정 이후라도 선정 취소되는 것에 동의합니다. 3. 위와 같이 「북소e몰」 입점을 신청합니다. (소상공인, 골목형상점가 사업자가 직접 서명 및 날인) 2026년 월 일 신청인 : (인) 광주광역시 북구청장 귀중
1. 입점 업체 정보
신청구분	□소상공인 □골목형상점가	사업자등록번호
업 체 명		대표자명
업태/업종		휴대전화번호
사업장주소
홈페이지주소	※ 자체 쇼핑몰이 있으면 자체 쇼핑몰 주소 기입
e-mail		통신판매업신고번호
취급품목	□생산품(농/수/축/임산물) □가공식품 □공산품/공예품 □기타( )
상시근로자수	명	연매출액(2025)		만원
온라인몰 판매경험	□유 □무	입점 온라인몰 (유경험시)		□자체 쇼핑몰 □쿠팡 □롯데ON □위메프 □티몬 □11번가 □g마켓 □네이버 스마트스토어 □기타( )
입금계좌번호	은행 예금주:
2. 입점 상품 정보
상 품 명	※ 여러 상품 입점 희망 시, 해당 표 복사/붙여넣기하여 사용
쇼핑몰 상품 상세페이지 URL	※ 판매 중인 상품의 URL 기입
면세 상품 여부	▢ 면세 / ▢ 과세
상품특성	1. 2. 3. (그램 수/수량/옵션 상세 설명 등)
배송비/ 택배사		배송정책	※ 무료배송 기준, 주문 분 출고 시점 등
정상공급가	※ 입점업체의 자사 온라인 판매가격 (할인 전 기준)을 초과할 수 없음	비 고	건강기능식품판매업 번호 식품제조, 가공허가 번호 등 (해당 사업장만 기재)
기획전공급가

3. 제품 사진 & 패키지 사진(배송포장)
제품 사진 1	제품 사진 2
IN 패키지 사진 1	IN 패키지 사진 2
택배 발송을 위한 OUT패키지 사진 1	택배 발송을 위한 OUT패키지 사진 2

[서식 2] 개인정보 수집･이용･제공 동의서

북소e몰 입점을 위한 개인 및 기업정보 수집·이용·제공 동의서

광주광역시 북구청장 귀하

「개인정보 보호법」 제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1항 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 공공기관이 개인정보를 수집･이용 또는 제3자에게 제공하고자 할 때는 정보 주체(본인)의 동의를 얻어야 합니다.

▸개인정보 보유‧이용 기간

제출일부터 북소e몰 입점 업체 지원사업의 소멸･종료 시까지 보유‧이용합니다. 단, 관계법령의 규정에 의하여 보존할 필요가 있는 경우 그 법령에서 정한 기간까지 보유‧이용합니다.

▸개인정보 수집･이용 내역

구분

수집･이용 항목

수집･이용 목적

동의 여부

필수

항목

업체명, 사업자등록번호, 사업장주소, 업종, 대표자 성명, 휴대전화번호,

입금계좌정보, 통신판매업신고번호, 상품 인증내역

북소e몰 입점,

온라인 판매촉진 행사,

매출정산

동 의
미동의

선택

항목

사업자등록번호, 대표자 성명, 휴대전화번호

소상공인 지원정책 안내

동 의
미동의

※ 위 개인정보 수집･이용 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 자격 확인이 어려워 북소e몰 입점 또는 지원정책 안내에 제한을 받을 수 있습니다.

▸개인정보 제3자 제공내역

구분

제공받는 자

제공 항목

제공 목적

동의 여부

필수

항목

광주광역시 북구,

운영대행사

(우리들이야기)

업체명, 사업자등록번호, 사업장주소, 업종, 대표자 성명, 휴대전화번호,

입금계좌정보, 통신판매업신고번호, 상품 인증내역

북소e몰 입점,

온라인 판매촉진 행사,

매출정산

동 의
미동의

선택

항목

광주광역시 북구

사업자등록번호, 휴대전화번호

소상공인 지원정책 안내

동 의
미동의

※ 위 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 자격 확인이 어려워 북소e몰 입점 또는 지원정책 안내에 제한을 받을 수 있습니다.

2026년       월       일

신청인 성명 :            (서명 / 인)

[서식 3] 서약서

서  약  서

본인은 「2026 북구 소상공인 온라인쇼핑몰 입점 지원」사업에 신청하며 아래 사항 숙지하고, 지원 대상자로 선정될 경우 이를 성실히 준수할 것을 서약합니다.

1. 본인은 신청서 및 제출 서류를 사실에 근거해 작성하며, 허위 또는 부정한 내용이 발견될 경우 모든 제재를 수용하겠습니다.

2. 본인은 사업 공고문에 명시된 유의사항을 충분히 이해하였으며, 이에 따라 개인정보 수집･이용에 동의하고 사업의 원활한 추진에 적극 협조하겠습니다.

3. 본인은 광주광역시 북구 및 수행기관의 운영 방침과 결정사항을 수용하고, 선정 결과 및 과정에 대해 이의를 제기하지 않겠습니다.

4. 본인은 입점 이후 상품정보 허위 기재, 변경 미통보, 재고 부족, 상품 불량 등으로 판매 차질 발생 시 전적으로 본인의 책임임을 인정하며, 이에 따른 고객 민원 및 손해에 대해 성실히 대응하겠습니다.

5. 본인은 본 사업 참여 과정에서 취득한 모든 정보를 외부에 누설하거나 유출하지 않으며, 보안사항 위반 시 관계 법령 및 기관의 제재 조치에 이의를 제기하지 않겠습니다.

6. 본인은 사업 수행 중 운영 지침 위반, 불성실 이행, 법령 위반 등으로 인해 지원 대상에서 제외될 경우, 그 시점까지 발생한 비용 일체를 자발적으로 반환하겠습니다.

※ 지원 대상자 사업수행 위반사항

아래 사유에 해당할 경우, 사업지원 대상자에서 제외되며 기지급된 비용은 환수 조치될 수 있음

1. 지원 대상자의 귀책사유로 인해 사업을 정상적으로 수행하기 곤란한 경우

2. 정당한 사유 없이 정해진 기간 내 사업을 개시하지 않거나 사업수행을 포기한 경우

3. 신청서나 증빙서류에 허위 사실이 포함된 경우

4. 사업장이 광주광역시 북구 외 지역으로 이전되어 본 사업 목적에 부합하지 않게 된 경우

5. 고의적 소비자 기만행위 또는 반복 민원 유발로 사업 이미지에 중대한 악영향을 준 경우

6. 지원 대상자에 대해 중대한 행정처분이 발생한 경우

2026년     월     일

업 체 명:                   대 표 자:          (서명)

광주광역시 북구청장 귀하