【서식 3】준공심사 신청 시 제출서류

보조금 지급 신청서(사물인터넷(IoT) 측정기기 부착지원)

신청인	배출업체	① 상호(사업장 명칭)
		② 성명(대표자)
		③ 사업장 소재지				(전화번호: )
	설치업체	④ 상호(사업장 명칭)							대표자
		⑤ 소재지							전화 팩스
설치내역	⑥ 관련 대기배출시설 및 방지시설							⑦ 사물인터넷(IoT) 측정기기 설치내역
	배출시설명		방지시설명		규격		수 량	측정기기 종류	수 량
신청 내용	⑧ 총 사업비							⑩ 보조금 신청액
	⑨ 보조금 사업비
위와 같이 소규모 사업장 방지시설 설치 지원사업 보조금을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (인감도장) 충주시장 귀하
※ 구비서류 1. 사업비 산출내역. 1부 2. 대기배출시설 설치 허가(신고)증 사본 1부. 3. 사업장 위치도 1부. 4. 설치 공사 전, 공사 중 및 공사완료 사진 5. 자부담금 및 부가세 입금 확인증 6. 통장 사본(설치업체) 7. 하자이행보증이행증권(VAT 포함, 2년, 5%) 8. 세금계산서(설치업체 ⇒ 사업장) - 총 공사금액에 대한 세금계산서 9. 국세·지방세 완납증명서(설치업체) ※ 증명서 유효기간 필히 확인

【서식 3 – 구비서류 1】

등 록 번 호			사물인터넷 측정기기 부착완료 통보서
제 호
통 보 인	①사 업 장 명			(사업자등록번호: )
	②대 표 자
	③주 소			(전화번호 : )
④사 업 장 소 재 지				(전화번호 : )
⑤업 종
⑦사물인터넷 측정기기 부착(개선)완료일				년 월 일
⑧부착(개선) 내역		배출시설명			방지시설명	전류계 수			온도계	차압계		pH계
						배출	방지	송풍
⑨부착면제 내역		배출시설명			면제항목		면제사유
「대기환경보전법」 제32조 및 같은 법 시행령 제17조제3항에 따라 사물인터넷 측정기기의 부착(개선)을 완료하였기에 통보합니다. 년 월 일 통보인 ( 인) 충주시장 귀하
※ 구비서류 : 1. 사물인터넷 측정기기 부착위치 사진 1부. 2. 부착면제 사유 증명 자료 1부. 3. 대기배출시설설치허가증 사본 1부.											수수료
											없 음

사물인터넷 측정기기 부착위치 사진
설치장소 : 배출시설	설치장소 : 배출시설
설치장소 : ID 팬	설치장소 :
설치장소 : ID 팬	설치장소 :

사물인터넷 측정기기별 KS규격품 인증서 또는 공인시험기관(KOLAS) 성적서
전류계: 배출시설	전류계: 방지시설
차압계(압력계)	온도계
pH계	기타

Gateway 제조업체와 설치업체(협력업체) 계약서

아래 내용 명확히 확인가능한 *협력업체계약서로 첨부바람

- 추후 AS(하자보수, 유지보수, 손해배상책임 등) 담당업체

*협력업체계약서

Gateway업체와 설치업체 간의 상호계약서(공단제공 협정서 서식 참고)

Gateway 제조업체가 직접 설치하는 경우 제외

사물인터넷 측정기기 부착면제 사유 증명 자료(부착 면제시 작성)

배출시설(전류계), 방지시설(전류계, 차압계, 온도계, pH계)

부착 면제 사유 증명이 가능한 자료를 첨부

【서식 3 – 구비서류 2】

그린링크 전송 확인서

관리번호 :

□ 사업장 현황

○ 사업장 정보

사업장명(코드)		사업자등록번호
종별구분		주소

○ 배출구 정보

배출구	배출구유형	배출구타입	게이트웨이
			제조사	모델명	통신 프로토콜	펌웨어버전	비고
1							-

□ 시스템 전송테스트 결과 : 정상/비정상

○ 점검 기간 (서버전송일자(합격일자)) : 2023.08.08.~2023.08.12.(2023.08.10.)

○ 전송테스트 세부 내용

구분	점검항목	테스트 세부내용	테스트 결과
통신시험	수신자료	자료 수신	정상/비정상
	원격명령	저장자료 요청 미전송자료 전송시간 변경 요청 GW 설정정보 조회 요청 암호 변경 지시 요청 업그레이드 지시 전송 버전정보(버전, 해쉬코드) 조회 요청 수동 시간 설정 시설코드 변경 요청 계측기 측정범위 설정 변경 요청 방지시설 정상여부 관계정보 요청 방지시설 정상여부 관계정보 설정 수신 통신서버IP 변경 요청 자료전송모드 변경 요청 방지시설 비정상 운영 유예시간 설정 GW 장비 재가동	정상/비정상 (1개 항목이라도 비정상일 경우 비정상)
방지시설 정상여부 판단	설정정보 일치성	설정정보(최대/최소/기준값) 일치 여부	정상/비정상
	관계정보	배출/방지송풍시설 관계정보 설정 및 정상가동 여부 판단	정상/비정상

위 사업장은 그린링크(GreenLink)와 사물인터넷 측정기기 게이트웨이 간

신호 전송테스트가 완료되었음을 확인합니다.

2025 .  .  .

조사자(시공업체) : 소속               직급         성명               (서명)

확인자(사 업 장) : 소속               직급         성명               (서명)

(덧붙임)

별첨		그린링크 전송 세부 내용 (관리번호: )

□ 사업장 현황

○ 사업장 정보

사업장명(코드)		관할지자체
배출구		사업자등록번호
종별구분		업종
주소

○ 배출구 정보

배출구유형	배출구타입	배출구직경	가동개시일자	신설일자

□ 사물인터넷 측정기기 설치 현황

○ 게이트웨이 현황

제조사	모델명	통신 프로토콜	펌웨어버전	게이트웨이IP

○ 배출/방지/송풍시설 현황

- 시설 현황

No	배출구번호	시설 코드	시설명	분류	용량	방지시설 정상여부 관계대상	가동 개시일자	신설일자
1	1	E3501	배출1	35) 도장시설	86.3 ㎥	F0001		2020-01-01

- 시설종류별 측정기기 부착현황

시설구분	시설명	종류	측정항목
			전류계	온도계	차압계	pH계
배출시설	배출1	도장시설	1	1	1	1
	배출2	도금시설	1	-	-	1
방지시설	방지1	여과/흡착	1
	방지2	흡수에 의한 시설	1
송풍시설	송풍1	송풍(ID fan)	1
	송풍1	송풍(ID fan)	1

□ 시스템 전송테스트 결과 : 정상/비정상

시스템 전송테스트 결과			점검기간
점검결과	서버전송일 (최종 합격일자)	점검시점	점검기간	시작일자	종료일자

□ 시스템 전송테스트 세부 내역

○ 실시간 자료 전송 : 정상/비정상

자료전송 정상여부		2023.07.01.		2023.07.02.		2023.07.03.		2023.07.04.		2023.07.05.
		건수	전송률	건수	전송률	건수	전송률	건수	전송률	건수	전송률
5분
30분

※ 점검기간 중 1일 기준 전체 데이터 5분자료 ((288건, 전송률(100%), 30분자료(48건, 전송률(100%))를 전송할 경우 정상으로 판단

○ 원격명령 점검결과 : 정상/비정상

No	코드	원격명령 시험내용	점검일자	점검결과	비고
1	PDUH	저장자료 요청	2023.07.01.	정상/비정상
2	PFST	미전송자료 전송시간 변경 요청		정상/비정상
3	PCN2	GW 설정정보 조회 요청		정상/비정상
4	PSEP	암호 변경 지시 요청		정상/비정상
5	PUPG	업그레이드 지시 전송		정상/비정상
6	PVER	버전정보(버전, 해쉬코드) 조회 요청		정상/비정상
7	PSET	수동 시간 설정		정상/비정상
8	PFCC	시설코드 변경 요청		정상/비정상
9	PAST	계측기 측정범위 설정 변경 요청		정상/비정상
10	PFCR	방지시설 정상여부 관계정보 요청		정상/비정상
11	PFRS	방지시설 정상여부 관계정보 설정		정상/비정상
12	PRSI	수신 통신서버IP 변경 요청		정상/비정상
13	PDAT	자료전송모드 변경 요청		정상/비정상
14	PODT	방지시설 비정상 운영 유예시간 설정		정상/비정상
15	PRBT	GW 장비 재가동		정상/비정상

○ 배출시설별 설정정보 일치성 : 정상/비정상

시설명	계측기	개수	게이트웨이 설정값			GreenLink 등록값				점검 결과	비고
			최소값	최대값	기준값		최소값	최대값	기준값
배출1	전류계	1								정상/비정상
방지1	차압계	1								정상/비정상
방지2	pH계	1								정상/비정상
송풍2	전류계	1								정상/비정상

○ 방지시설 정상여부 관계정보 : 정상/비정상

방지시설 정상여부 판단		배출시설			송풍방지시설
관계정보 설정	정상여부 판단	시설구분	시설코드	시설명	시설구분	시설코드	시설명
설정/미설정	정상/비정상	배출시설	E0000	배출1	송풍시설	F0001	송풍1

[참고사항, 예시] 사물인터넷측정기기(전류계) 부착면제 시설인 경우

○ 방지시설 정상여부 관계정보 : 정상

방지시설 정상여부 판단		배출시설			송풍방지시설
관계정보 설정	정상여부 판단	시설구분	시설코드	시설명	시설구분	시설코드	시설명
배출시설 전류계 부착면제 시설

【서식 3 – 구비서류 3】시공업체

청   구   서

금  액: 금         원(금          원)

상기금액을 2025년 소규모 사업장 방지시설 설치지원사업 관련하여 보조금으로 정히 청구합니다.

[지급계좌:        ]

20  .    .     .

청구인:          (인)

충주시장  귀하

【서식 3 – 구비서류 4】배출업체, 시공업체

(2025년 소규모 사업장 방지시설 설치 지원사업)

지방보조사업 청렴 이행서약서

위 지방보조사업과 관련하여 충주시로부터 교부받은 지방보조금의 사용에 있어 교부조건 및 사업계획과 관계법령에 규정된 절차에 따라 공정하고 투명하게 집행하겠으며, 귀 충주시에서 요구하는 청렴활동에 적극 협조하겠습니다.

아울러 교부받은 지방보조금의 사용과정에서 관련된 직원들은 이유 여하를 막론하고 귀 충주시의 사전 승인 없이 임의로 변경하여 사용하거나 교부 목적이외에 사용하지 않도록 하겠으며, 이를 위반할 시에는 지방재정법 등 관계법령에 따라 아래와 같이 처벌 받을 수 있음을 충분히 이해하고 이에 책임질 것을 서약합니다.

	〈벌칙 규정(지방재정법 제97조 및 제98조)〉
○ 부정한 방법으로 지방보조금을 교부받은 지방보조사업자 등에 대한 벌칙(제97조) - 거짓 신청이나 그 밖의 부정한 방법으로 지방보조금을 교부받은 자와 그 사실을 알면서 지방보조금을 교부한 자는 5년 이하의 징역 또는 3천만원 이하 벌금 부과 - 법령, 지방보조금 교부결정의 내용, 법령에 따른 자치단체장의 처분에 대한 선량한 관리자로서의 주이 의무를 위반하여 다른 용도에 사용한 보조사업자에 대한 3년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금 부과 - 시장의 승인 없이 사업계획 또는 보조사업에 소요되는 경비의 배분을 변경하거나, 임의로 다른 사업자에게 인계 또는 중단·폐지, 자치단체장의 보조사업 수행 정지 명령을 위반, 보조사업 실적보고서를 거짓으로 작성 제출 등의 행위를 한 보조 사업자에 대해서는 각각 1천만원 이하의 벌금 부과 ○ 지방보조사업 법인 대표자 등에 대한 양벌 규정(제98조) - 거짓 신청으로 보조금을 교부받은 등 벌칙에 해당되는 행위를 한 지방보조사업 법 인의 대표자, 또는 대리인, 사용인, 종업원이 그 업무를 게을리 한 경우에는 해당 벌금형 부과

20  .    .

업체명 :                      대표 :                   (인)

【서식 3 – 구비서류 5】배출업체, 시공업체

행정정보 공동이용 사전동의서

1. 이용기관 명칭 : 충청북도 충주시

2. 이용사무(이용목적) : 소규모 사업장 방지시설 설치지원사업 보조금 신청 및 사후관리

3. 공동이용 행정정보(구비서류)

연번	공동이용 행정정보	동의여부
		동의함	동의안함
1	(국세)납세증명서
2	지방세 납세증명서
3	4대 사회보험료 완납증명서 등

※ 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해「개인정보 보호법」

시행령 제19조에 따라 주민등록번호 등이 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다.

4. 정보주체(본인) 동의사항

○ 신청인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 동의합니다.

년     월     일

신청인                         상        호 :                       (인)

법인등록번호 :

전  화  번  호 :