【서식 제1호】 지원신청서

『2026년 시군구 연고산업 육성사업』지원신청서

(해남군 지방소멸 대응 뿌리·조선산업 활성화 지원사업)

과 제 명

예) OOOO제품의 동남아시아 진출을 위한 시제품 제작 및 해외시장개척

(수행하고자 하는 과제를 포괄하고 잘 나타낼수 있는 내용으로 작성)

신청내역

※기업당 최대3개, 90백만원(지원금)이내 신청가능

[단위 : 천원]

구분	지원프로그램명	신청(□)	지원금(A)	기업부담금(B)	합계(A+B)
사업화	기술지도 및 컨설팅				0
	시제품제작				0
	지식재산권 및 인증획득				0
	마케팅 및 판로개척				0
패키지	유망기업 패키지				0
생산성 향상	공정개선				0
외국인력 채용	외국인력 채용				0
합 계			0	0	0

수행기간

2026.  .  . ∼ 2026.  .  . (  개월)

신청기업

기본정보

기 업 명

대 표 자

주    소

(우  )

설 립 일

20  . 00. 00.

사업자번호

000-00-00000

사업장구분

기업형태

업태/업종

/

KSIC 코드

주생산품

주납품처

매출

및

고용

구 분

2023년

2024년

2025년

매출액(내수+수출)

백만원

백만원

백만원

수출

수출액

백만원

백만원

백만원

주요품목

주요수출국

종업원수

명

명

명

총괄책임자

성  명

부서/직위

/

휴대폰

010-

E-mail

@

실무담당자

성  명

부서/직위

/

휴대폰

010-

E-mail

@

최근 2년 내

기업지원

수혜이력

지원프로그램

지원기관명

지원연도

지원금액(천원)

예) 시제품 제작

전남테크노파크

2024

20,000

상기 내용과 같이 해당 사업의 수혜기업으로 신청합니다. 아울러, 수혜기업 선정 과정에서 지원 중복성 및 적정성 검토 등을 위한 기업정보 및 개인정보 활용에 동의합니다.

2026년  00월  00일

신청기업 : (주)○○○○○○ / 대표이사 : ○○○  (인)

(재)전남테크노파크원장 귀하, 한국생산기술연구원장, 국립순천대학교 산학협력단장 귀하

【서식 제2호】 사업계획서

사 업 계 획 서

신청

프로그램

과 제 명

예) OOOO제품의 동남아시아 진출을 위한 시제품 제작 및 해외시장개척

(수행하고자 하는 과제를 포괄하고 잘 나타낼수 있는 내용으로 작성)

과제개요

및

추진필요성

□ 과제개요

※ 회사, 기술 및 주요제품 등 소개, 경쟁제품 대비 목표 차별성/기술우위 등 작성

○

○

○

□ 추진 필요성

※ 지원받고자 하는 제품의 사양, 기술현황/문제점, 애로사항 중심으로 필요성(중요성), 실용성 등을 기술

※ 신청한 아이템/기술 내용과 연계하여 지원의 필요성을 구체적으로 작성

※ 지원의 필요성, 활용계획, 지원분야가 다수 일 경우 분야별 연계방안 등 기재

○

○

○

과제목표

□ 정량적 목표

※ 시제품제작지원의 경우 아래표에 시제품의 사업화와 성능을 결정하는 위한 기술정량지표의 검증은 공인시험기관(KOLAS 등)의 시험성적서 제출을 원칙으로 함

- 다만 다음 각 호에 해당하는 경우 운영기관의 검토를 거쳐 자체시험결과서, 현장실증자료, 수요기업 확인서, 전문가 검토의견서 등 대체 증빙자료를 인정할 수 있음(대체 증빙 인정 여부는 전문가 검토 및 운영위원회 심의를 통해 최종 결정함)

① 국가공인 시험규격이 부재한 경우

② 공인시험기관에서 시험 수행이 불가능한 경우

③ 시험비용이 과도하여 기업 부담이 현저한 경우(시험비용이 지원금의 20%이상인 경우)

④ 대형설비·현장설치형 제품 등 시험 반출이 어려운 경우

⑤ 현장 실증평가가 기술검증에 보다 적합한 경우

⑥ 시험기간 장기화로 사업기간 내 성적서 확보가 어려운 경우

- 반드시 사전에 전문공인시험기관과 평가가능여부 및 일정을 협의한 후 작성요망(협약기간내 시험결과 도출 필수)

- 정량지표의 경우 미달성시 결과평가에서 실패로 판정될 수 있는 중요사항으로 달성가능여부를 심도있게 검토하여 설정 필요

※ 기타지원프로그램의 경우 자율적으로 정량지표를 설정하되 마찬가지로 미달성시 결과평가에서 실패로 판정될 수 있는 중요사항으로 달성가능여부를 심도있게 검토하여 설정 필요

○ 지원프로그램명

No.	정량지표	단위	목표치	목표설정근거
1	최고속도	km/h	20이상
2	최대적재중량	kg	120이상
...

◇ 시험방법  ※ 공인시험을 실시하는 정량적 기술지표를 제시했을 경우 기재(미해당시삭제)

No.	시험기준	시험방법	시험기관
1	자동차 안전기준(국토교통부 고시)	제동성능, 등판능력, 최고속도 등	한국교통안전공단
2	IEC 60529	방진·방수(IP) 시험	한국전기연구원
...

□ 정성적 목표

○

○

○

뿌리·조선산업 연관성

※ 기업의 주력제품, 최종 시제품, 수요업체, 납품처, 향후 납품처(업종 다각화) 등이 e-모빌리티산업 분야와 어떠한 연관성이 있는지 구체적으로 작성

○

○

사업내용

및

추진전략

※ 본 과제의 목표를 달성하기 위해 진행하고자 하는 내용을 그림, 사진, 도면 등을 삽입하여 이해하기 쉽게 상세히 기술

※ 내용은 추진계획, 추진전략, 수행과정, 제품사양, 차별성, 시장현황, 경쟁력, 개선전후비교, 창출성과 등 각프로그램 성격에 맞게 작성

※ 시제품제작의 경우 개발하고자 하는 사양을 구체적으로 기재

※ 생산성향상지원의 경우 단순 장비구매 내용은 지양(생산공정 전체를 표, 그림, 사진 등을 통해 알기 쉽게 제시 및 설명하고 개선하고자 하는 공정을 표기하여 공정개선에 대한 효과 등을 상세히 기재)

□ 지원프로그램명    ※ 지원프로그램별 각각 작성

○

-

-

-

주요사진, 그림, 도면 등	주요사진, 그림, 도면 등	주요사진, 그림, 도면 등
설명	설명	설명

○

-

-

-

주요사진, 그림, 도면 등	주요사진, 그림, 도면 등	주요사진, 그림, 도면 등
설명	설명	설명

○ (최종결과물)

※ 최종결과물의 주요 내용(이름, 수량, 기능, 용도, 특성 등) 을 사진 등과 함께 기술

-

-

-

추진일정

□ 지원프로그램명    ※ 지원프로그램별 각각 작성

No.	추진내용	추진일정																기간 (주)
		′26. 5.				′26. 6.				′26. 7.				′26. 8.
1
2
3
4
5

※ 추진일정은 Bar Chart로 표시하고, 각 내용별 선, 후행 관계를 명확히 표시

예상성과

및

활용방안

□ 정량적 효과  ※ 명확한 근거에 따른 한 성과를 제시

항 목	단기적 성과(2026년)			중장기적 성과(2027~2029년)
	성과	예상시기	비고	성과	예상시기	비고
사업화매출액(백만원)		‘00년 0월			‘00년 0월
신규고용(명)
신규계약(건)
인증(건)
지식재산권(건)
수출액(백만원)
기타

□ 정성적 효과

○

○

□ 향후계획 및 성과활용방안

※ 마케팅 전략, 상용화 계획, 신규시장 확보, 고용 창출 방안 등

○

○

사업비

내역

□ 지원프로그램명   ※ 지원프로그램별 각각 작성

○ 사업비 구성내역

총 과제비(b + c)	지원금(b)	기업부담금(c)	기업부담금 매칭비율
천원	천원	천원	%

○ 사업비 세부내역

(단위:천원)

No.	세부내용(품명, 규격 등)	공급기업	단가	수량	금액
1	TI 등 00종 재료비		12,000	1	12,000
2	ㅇㅇ부품 가공비		2,000	2	4,000
3	0000 브로셔 제작비(500부)		3,000	2	6,000
합 계

※ 부가세미포함(공급가액)으로 작성, 해당견적서 필수첨부

우대사항

□ 우대가점 ※ 관련증빙 필수 첨부(미첨부시 불인정)

No.	우대가점 기준	가점	해당여부(□)
1	최근 3년 이내 지역특화 R&D 종료(성공)기업	3
2	중소기업 복지플랫폼 우수 활용기업	1
3	중소기업중앙회가 선정한 명문장수기업	2
4	｢자유무역협정의 이행을 위한 관세법의 특례에 관한 법률｣ 제12조에 따른 원산지인증수출자	1
5	｢지역중소기업법 시행령｣ 제30조 제1항에 따른 위기징후 단계 “주의·심각”에 소재하는 중소기업	2	전남TP 별도확인·부여
6	지역 내 공급기관(업) 컨소시엄(지역 내 공급기관(업) 활용으로 지역기업간 협업 및 공동성장 활성화 일환)	1

□ 우대사항 ※ 관련증빙 필수 첨부(미첨부시 불인정)

No.	우대가점 기준	해당여부(□)
1	본사 또는 공장이 해남군 소재일 경우

기타사항

○ 선정평가 시 도움이 될만한 사항 자유 기입

【서식 제3호】 수혜기업 참여의사 확인 및 개인정보 이용 동의서

수혜기업 대표의 참여의사 확인 및 실무담당자의 개인정보 이용 동의서
성명	직위	본 과제에서 역할	전화번호	이메일	개인정보 이용 동의(자필서명)
	대표이사	책임자
		실무담당자
당사는 ’26년 시군구연고산업육성사업 “해남군 지방소멸대응 뿌리·조선산업 활성화 지원사업”의 기업지원서비스 지원 대상으로 선정될 시 국가연구개발혁신법 및 중소기업기술개발지원사업, 지역산업육성사업 관련 법령의 제반사항을 준수하면서 본 과제에 적극 참여하겠으며, 심의 과정에서의 채무불이행 등 신용 조회 및 과제 관리를 위한 기업정보 및 개인정보활용에 동의합니다. 1. 수집･이용목적 ① 국가연구개발사업의 참여제한 기간 중에 있는지를 비롯하여 채무불이행 정보 등 기업신용 조회, 기타 사전지원제외 대상 여부의 확인 ② 요건검토, 지원대상 선정, 실적점검, 만족도조사, 성과활용관리 ③ 책임자와 실무담당자의 사업비 사용 및 과제 수행의 적법･적정성 평가를 위한 관리 2. 수집하는 기업정보 및 개인정보의 항목 지원신청서 기재내용(기업명, 대표자, 설립일, 사업자번호, 사업장구분, 기업형태, 업태/업종, KSIC코드, 주생산품, 주납품처, 매출 및 고용, 실무담당자 성명, 부서/직위, 휴대폰, 이메일, 최근 2년 내 기업지원 수혜이력), 채무불이행 정보 등 재무건전성 여부를 확인하기 위한 신용정보 등 3. 본인은 중소벤처기업부, 전라남도, 해남군, 전담기관, 관리기관, (재)전남테크노파크, 한국생산기술연구원, 국립순천대학교 산학협력단이 본인의 개인정보를 동의서가 작성된 때로부터 사용목적이 종료되는 때까지 보유하는 데 동의합니다. 4. 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 과제 심사과정에서 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다. 5. 또한, 위 기업(기관)은 관련 규정 및 법령에 따라 성실하게 수행할 것을 확약합니다. 2026년 00월 00일 신청기업 : (주)○○○○○○ / 대표이사 : ○○○ (인) (재)전남테크노파크원장 귀하, 한국생산기술연구원장, 국립순천대학교 산학협력단장 귀하

【서식 제4호】 신청자격 적정성 확인서

신청자격 적정성 확인서
검 토 내 용	해당	비해당
□ 의무사항 불이행 여부
▸신청기업 또는 대표자, 담당자가 접수마감일 현재 각종 보고서 제출, 기술료 납부, 기술료 납부계획서 제출, 정산금 또는 환수금 납부 등의 의무사항을 불이행하고 있는지 여부
□ 참여제한 여부
▸신청기업 대표자, 담당자 등이 접수 마감일 현재 국가연구개발사업에 참여제한 중인지 여부
□ 지원과제 중복성 여부
▸신청기업이 정부, 지자체 및 유관기관으로부터 동일한 또는 유사한 내용으로 지원금을 수혜 받았는지 여부
□ 채무불이행 및 부실위험 여부
▸기업의 부도·폐업·휴업
▸세무당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납처분을 받은 경우
▸부채비율이 1,000% 이상인 경우
▸민사집행법에 기하여 채무불이행자명부에 등재되거나, 은행연합회 등 신용정보집중기관에 채무불이행자로 등록된 경우
▸파산․회생절차․개인회생절차의 개시 신청이 이루어진 경우(단, 법원의 인가를 받은 회생계획 또는 변제계획에 따른 채무변제를 정상적으로 이행하고 있는 경우는 예외 함)
▸자본전액잠식
▸외부감사 기업의 경우 최근년도 감사의견이 “미반영” 또는 “부적정”인 경우
2026년 00월 00일 신청기업 : (주)○○○○○○ / 대표이사 : ○○○ (인) (재)전남테크노파크원장 귀하, 한국생산기술연구원장, 국립순천대학교 산학협력단장 귀하

【서식 제5호】 성실의무 이행 서약서

성실의무 이행 서약서

당사는 ’26년 시군구연고산업육성사업 기업지원프로그램 신청 및 지원사업 수행과 관련하여 아래사항을 철저히 준수하겠습니다.

1. 당사는 귀 기관의 수혜기업으로서 모든 역량을 발휘하여 상호간에 건전하고 미래 지향적인 협력관계가 지속될 수 있도록 최선의 노력을 다하겠습니다.

2. 당사는 사업 신청 및 결과 보고 등을 위해 제출한 내용이 사실임을 확인하며, 미제출, 누락 또는 허위사실을 기재할 경우 지원 취소 및 지원금 환수 등의 제반 제재조치에 대해 모든 책임을 지겠습니다.

3. 당사는 귀 기관과의 협력관계상 취득한 기밀사항을 포함하여 관계된 모든 기밀을 제3자에게 누설하지 않겠습니다.

4. 당사는 본 지원사업의 진행상 정책, 제반사항 및 자료제공, 벤치마킹, 현장방문에 대해 적극 협조 ․ 응낙하겠습니다.

5. 당사는 본 사업을 수행함에 있어 여타 정부/지자체 지원사업에 중복적인 지원 신청을 하지 않겠으며, 중복 신청이 확인될 경우, 지원된 사업비 환수 등 조치에 이의 없이 따를 것을 확약합니다.

위 사항은 상호신뢰를 바탕으로 한 약속으로 반드시 이행할 것임을 서약하며, 서약한 사항을 위반하여 귀 기관의 업무에 차질을 초래하거나 명예를 실추하는 경우 이에 따른 모든 행정적․법적 책임을 질 것을 다짐하며 본 서약서를 제출합니다.

2026년  00월  00일

신청기업 : (주)○○○○○○ / 대표이사 : ○○○  (인)

(재)전남테크노파크원장 귀하, 한국생산기술연구원장, 국립순천대학교 산학협력단장 귀하

【서식 제6호】 사업장 입주 확약서(현재 해남군에 소재하고 있지 않은 기업만 해당)

해남군內 사업장 입주 확약서

사 업 명	해남군 지방소멸대응 뿌리·조선산업 활성화 지원사업
과 제 명
기 업 명		대 표 자
상기 기업은 접수 마감일 현재 해남군에 입주해 있지는 않으나 본 사업의 공고에 따라 협약기간 종료일까지 해남군에 입주해야 함을 인지하고 있으며 정해진 협약기간 종료일까지 입주하지 못한 경우, 사업비 미지급, 사업참여제한 등 불이익이 부여될 수 있음에 동의합니다. 붙임 : 향후투자계획 1부 2026년 월 일 (기업명) (대표자) (인) 직인

※ 협약기간내 해남군 입주증명서류(사업자등록증 등) 제출 필수

붙임서식. 향후투자계획

향후투자계획

기 업 현 황	기업명(대표자명)		( 대표자 : )
	소 재 지
	연 락 처		H/P : , e-mail :
	설 립 일				부지면적			업종
	투자금액		억원			종업원수			명
	자 본 금		억원			매출액(‘25)			억원
연도별 투자예정금액	구 분	총계		‘26년			‘27년		‘28년 이후
	토지매입비	억		억			억		억
	기자재비	명		명			명		명
	기계 등 설비비
	건축비
	운영비
	임대료
	기타( )
	합 계
연도별 추진계획	2026년
	2027년
	2028년
	2029년
	2030년