【붙임 1】 신청서 파란색 글씨로 표기된 설명 및 예시 내용은 삭제 후, 제출

2026년 ⌜국내외 지식재산 권리화 지원사업⌟신청서

① 기업정보 기재란

신청인정보

구분

상세

정보

기업명

기업형태

법인 또는 개인기업

사업자등록번호

법인등록번호

☞ 법인사업자일 경우 필수

대표자 성명

설립일

본사 소재지

상시고용인원

명

‘25년 매출액

백만원

담당자

성명

소속부서

직위

C.P(휴대폰)

필수 작성

E-mail

필수 작성

대리인정보

사무소명

변리사

성  명

C.P(휴대폰)

업무 담당자

성  명

E-mail

연락처

E-mail

② 권리정보 기재란 (국내, 해외 中 택 1)

출원정보

지원

분야

①

국내출원

□ 국내 특허

□ 실용신안

□ 상표·디자인

②

해 외 출 원

□ 국내 특허

□ 실용신안

NO

출원인

출원번호(출원일)

발명의 명칭(또는 상품분류)

1

1020201234567(0101)

DDDD ~ DDDD

③ 출원비용 기재란 (대리인 수수료 80% = 지원금

소요비용

NO

출원번호

대리인 수수료 (부가세 제외)

소요비용

지원금(80%)

기업자부담(20%)

1

②과 일치하게 작성

1,875,000

1,500,000

275,000

소 계

1,875,000

제출서류

(선정 후 제출)

※ 미제출 시

선정 제외될 수 있음

【붙임 5 】참고

위와 같이 「국내외 지식재산 권리화 지원사업 」에 지원하고자 신청서를 제출합니다.

상기 기재사항 및 제출된 서류는 사실과 다름이 없으며, 허위로 확인되는 경우 어떠한 처분에도 이의를 제기하지 않겠습니다. 아울러 사업 운영·관리를 위한 개인정보 활용에 동의합니다.

		신청일:	2026.	00. 00.
신청인(기업):		대표자:			(인)

(재)평택산업진흥원 귀하

【붙임 2】 개인정보 활용 동의서

개인정보 수집·이용·제공 동의서

신청자 본인은 다음과 같이 평택산업진흥원의 지원사업 참여를 위한 개인정보를 제출합니다. 신청서, 제출서류 등에 부적합한 기재[누락, 오기]로 인하여 선정 과정에서 불이익이 발생할 수 있으며, 이로 인한 모든 책임은 당사에게 있음을 확인하였습니다. 이에, 지원사업 선정을 위한 평가 자료로 활용하는 것에 대해 동의합니다.

※ 단, 동의 거부 시에는 진흥원 지원사업에 참여제한이 있을 수 있습니다.

제출서류 [필수]	○ 신청서, 인증서류, 개인정보 활용동의서, 확약서, 사업자등록증, 법인등기부등본, 지출증빙자료 지방세·국세 납입증명서, 중소기업확인서 사본

1. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적

○ 평택산업진흥원 지원사업 신청을 위한 최소정보의 수집과 이용

○ 평택산업진흥원 지원사업 운영을 위한 최소정보의 수집과 이용

○ 평택산업진흥원의 지원사업 홍보, 민원처리 업무, 통계분석을 통한 각종 정책수립에 활용

2. 수집ㆍ이용하려는 개인정보 항목

○ 필수항목 : 지원사업 참여인력의 성명, 휴대폰번호, 이메일 주소

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

○ 평택산업진흥원에서는 개인정보 보호법 및 동법 시행령, 평택산업진흥원 내부 방침에서 규정하는 개인정보파일 보유기간 책정 기준표 및 사업의 목적에 의거 동의서 사업종료 후 5년까지 보유하고 개인정보 수집 및 이용 목적이 달성된 후에는 해당 정보를 지체 없이 파기한다.

4. 개인정보 동의 거부 사실 및 동의 거부에 따른 불이익 내용

○ 개인정보 제공 및 활용에 대해 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부시에는 진흥원에서 추진하는 각종 다양한 정책활동 및 지원사업에 참여제한이 있을 수 있습니다.

5. 기타사항

○ 관련 법령에서 정하는 사항 및 상기 목적 이외에는 개인정보를 제3자에게 제공 및 위탁을 하지 않습니다.

귀하는 위 내용을 확인하였으며 개인정보보호법 제3조[개인정보 보호 원칙], 제15조[개인정보의 수집ㆍ이용], 제17조[개인 정보의 제공], 제22조[동의를 받는 방법]에 의거, 평택산업진흥원이 산업진흥[지원사업 운영 및 홍보, 민원처리, 지원정책수립 등] 활동을 하기 위해 필요한 개인정보를 제공할 것을 동의하십니까?

수집․이용․제공 동의	본인은 위 목적으로 본인의 개인정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다. ‣필수적 정보(동의함☑ 동의하지 않음☐) ‣선택적 정보(동의함☑ 동의하지 않음☐)
고유식별 정보동의	본인은 위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보(주민등록번호)를 수집․이용하는 것에 동의합니다.(동의함☑ 동의하지 않음 ☐)

2026년     월     일

성명	연락처	생년월일	서명
			(서명 또는 인)

(재)평택산업진흥원장 귀하

【붙임 3】 확약서

확  약  서

하기 본인은 2026년도「국내외 지식재산 권리화 지원사업」의 참여를

위하여 제출한 신청서의 내용을 확인함.

◯ 진흥원의 공정한 심사와 객관적인 내부절차에 의한 지원 대상기업 선정과 진행상의 제반 결정에 이의를 제기하지 않으며, 당 사업 종료 후 3년간 평택산업진흥원에서 요청하는 성과 모니터링(매출, 고용 수출실적 등)에 적극 협조할 것을 확약함.

◯ 본 과제가 지원대상으로 선정되는 경우 본 사업계획에 대해 타 정부지원사업과 중복지원 받지 않겠으며, 만약 중복지원을 받는 경우 민․형사상의 책임은 물론 향후 평택산업진흥원에서 진행하는 모든 지원사업에  3년간 지원할 수 없음을 확인함.

◯ 과제 선정 후 신의성실의 원칙에 따라 과제를 수행할 것을 확약함.

◯ 제출된 모든 서류는 신의성실의 원칙에 입각하여 작성 제출하며, 만약 허위 기재사항 등이 확인될 경우에는 지원 자격에서 제외되는 등 그에 상응한 제재조치에 대해서도 아무런 이의를 제기하지 않을 것을 확약함.

◯ 본 사업과 관련하여 (재)평택산업진흥원의 요청자료 및 사업자 선정방식, 심사결과에 대해서 일체 이의를 제기하지 않을 것을 확약함.

◯ 본 사업은 지원금에 자부담이 있음을 확인하였고 이에 대한 이의를 제기하지 않을  것을 확약함.

◯ 본 사업에 참가함에 있어 철저한 사전준비 및 사업계획에 따른 진행을 통해 소기의 성과(목적) 달성을 위해 적극 노력할 것이며, 사업 성과물이 평택시 및 (재)평택산업진흥원의 공익 목적에 활용됨에 일체 이의를 제기하지 않을 것을 확약함.

◯ 본 사업 사업 추진과정에서 인지하게 된 공공 정보 및 각종 비밀과 관련된 내용 등을 유출하지 않을 것을 확약함.

위와 같이 중복지원금지 등의 내용을 확인하고, 성실 수행할 것을 확약합니다.

2026 년    월    일

기   업   명  :

대   표   자  :               (서명/직인)

(재)평택산업진흥원 귀하

【붙임 4】 지출증빙 양식

평택산업진흥원 지출 증빙 자료

○ 기 업 명 :

○ 지출기간/일 :

○ 지출내역

구 분	금 액(원) vat 제외
견적서
세금계산서
이체확인증
카드영수증

<영수증, 세금계산서, 이체 확인증 실물 첨부>

(견적서) 공통 필수 제출

(이체 시) 세금계산서, 이체확인증

(카드 결제 시) 카드 영수증

【붙임 5】 참고 제출서류 안내 리스트 (확인용)

제출서류 안내 리스트

구분	제출서류	구비여부
1	• 사업신청서	□여 / □부
2	• 출원 인증서류 (국내: 출원번호통지서, 출원사실증명원, 서지사항 각 1부) (해외: PCT출원서, PCT특허명세서, PCT접수증 각 1부)	□여 / □부
3	• 개인정보 수집·이용 동의서	□여 / □부
4	• 확약서	□여 / □부
5	• 사업자등록증(신청기업 및 대행업체)	□여 / □부
6	• 사업자등록증명원(신청일 기준 1개월 이내)	□여 / □부
7	• (법인 해당 시) 법인등기부등본 유효사항만 (신청일 1개월 내)	□여 / □부
8	• 공장등록증명서(해당 시)	□여 / □부
9	• 지출 증빙자료 (견적서, 세금계산서, 이체확인증, 카드영수증)	□여 / □부
10	• 지방세·국세 납입증명서	□여 / □부
11	• 중소기업확인서 사본	□여 / □부
12	• ’25년 재무제표(개인사업자인 경우, 부가세증명원 제출)	□여 / □부