< 첨부 1 >

신청서류 양식 및 작성요령

[별지 제1호]

※작성대상: 개인

							(앞 면)
공 적 조 서
①성 명	○ ○ ○		(한자)		○ ○ ○
②주민등록번호	○○○○○○- ○○○○○○○ (반드시 기재)		③군 번 (군인의 경우)
			④국 적 (외국인의 경우)
⑤주 소	※ 도로명 주소로 기재
⑥직 업			⑦소 속
⑧직 위			⑨직급·계급
⑩추천훈격	장관표창		⑪추천순위			(미기재)
⑫공적분야	환경신기술 개발 또는 환경신기술 보급촉진		⑬공적기간			ex) 2015.5.21~2021.1.20 (5년8개월) ※ 년,월,일까지 기입
⑭공적요지(130자~150자 이내, 육하원칙에 따라 핵심내용 기록)
○ 핵심공적내용 위주로 가급적 계량화, 수치화하여 실적을 알 수 있도록 작성하며, 전문용어 사용을 지양하고 일반국민(비전문가)이 이해하기 쉽도록 작성하되, 반드시 “~에 기여함”으로 끝나도록 작성 ○ 형용사, 부사 등 미사여구('크게', '매우', '훌륭히'..) 사용 불가 (예문) ○○년 ○○월 ○○일부터 ○○년 ○○월 ○○일까지 ○○건설공사 시공책임자로 참여하여 ○○○공법 등 새로운 기술을 도입･적용함으로써 예산을 절감(○○억원)하고, 공기를 단축 (○년○월)하여 공사의 적기 준공에 기여함
조 사 자
⑮소 속
⑯직 위(직급·계급)			⑰성 명			(인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다.
년 월 일
추 천 관	직 위			성 명				직인

※ 조사자 : 추천기관 과장급 이상, 추천관 : 추천기관 기관장

(단, 지방자치단체 공무원 추천 시에는 해당 공무원이 소속된 기관의 직인 날인)

(뒷 면)
⑱주요경력
연 월 일	이력사항
’14.07.28. ~ ‘15.09.24.	※ 근무기간 및 경력사항을 공적기간과 일치하도록 정확히 기재
’15.09.25. ~ ’26.01.04.	OOO기업 OO본부 OO실 실장
. . . ~ . . .
⑲과거 포상기록(훈장·포장·표창별로 기록)
수여일자(연 월 일)	포상종류
. . .	※ 장관표창 이상만 기재(일자까지 반드시 기입)
. . .	ㅇㅇㅇ장관표창(포상명)
공 적 내 용
※ 반드시 아래의 안내를 숙지하여 작성(안내대로 미작성시 별도 수정 요청하지 않음) ○ 분량은 띄어쓰기 제외 2,000자 이상(글자크기 12로 3페이지 가량) - 공적조서 분량 부족 시 행안부 상훈시스템에 등록이 안됨, 필히 확인 후 제출할 것 ※ 한글의 파일>문서정보>문서통계 탭에서 글자 수 확인 가능 ○ 공적인 기여도 및 객관화·계량화된 실적을 중심으로 서술하고, 반드시 서술식(~습니다)으로 작성(개조식X, 표X, 그림·사진X, 특수기호X) ex. - (O) `11.1.25부터 「1회용 컵 없는 매장」을 운영하도록 하여 연간 1,600만개의 1회용 컵을 절약함으로써 약 24억원의 비용을 절감하는데 기여하였습니다. - (X) 「1회용 컵 없는 매장」시행(`11.1.25) → 1회용 컵 연간 1,600만개 절약, 24억원 절감 ○ 가급적 심사지표별로 문단을 구분하여 기재 - 환경신기술 개발: 환경정책 추진의 업적도(환경신기술 활용실적), 환경정책 추진의 노력도, 환경질 개선을 위한 기여도, 환경산업 혁신성장 기여도 - 환경신기술 보급촉진: 환경정책 추진의 업적도(환경기술 보급촉진을 위한 노력도), 환경정책 추진의 노력도, 환경질 개선을 위한 기여도, 환경산업 혁신성장을 통한 대외활동 등 ○ 문장 중간에서 줄바꾸기(enter키 입력) 금지

※작성대상: 기업·기관·단체

						(앞 면)
공 적 조 서
①기 업 명	○ ○ ○
②사업자등록번호	(반드시 기재)
③주 소	※ 도로명 주소로 기재
④추천훈격	장관표창		⑤추천순위		(미기재)
⑥공적분야	환경신기술 개발 또는 환경신기술 보급촉진		⑦공적기간		ex) 2015.5.21~2021.1.20 (5년8개월) ※ 년,월,일까지 기입
⑧공적요지(130자~150자 이내, 육하원칙에 따라 핵심내용 기록)
○ 핵심공적내용 위주로 가급적 계량화, 수치화하여 실적을 알 수 있도록 작성하며, 전문용어 사용을 지양하고 일반국민(비전문가)이 이해하기 쉽도록 작성하되, 반드시 “~에 기여함”으로 끝나도록 작성 ○ 형용사, 부사 등 미사여구('크게', '매우', '훌륭히'..) 사용 불가 (예문) ○○년 ○○월 ○○일부터 ○○년 ○○월 ○○일까지 ○○건설공사 시공책임자로 참여하여 ○○○공법 등 새로운 기술을 도입･적용함으로써 예산을 절감(○○억원)하고, 공기를 단축 (○년○월)하여 공사의 적기 준공에 기여함
조 사 자
⑨소 속
⑩직 위(직급·계급)			⑪성 명		(인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다.
년 월 일
추 천 관	직 위			성 명			직인

※ 조사자 : 추천기관 과장급 이상, 추천관 : 추천기관 기관장

(단, 지방자치단체 공무원 추천 시에는 해당 공무원이 소속된 기관의 직인 날인)

(뒷 면)
⑱주요경력
연 월 일	이력사항
’14.07.28. ~ ‘15.09.24.	※ 근무기간 및 경력사항을 공적기간과 일치하도록 정확히 기재
’15.09.25. ~ ’26.01.04.	OOO기업 OO본부 OO실 실장
. . . ~ . . .
⑲과거 포상기록(훈장·포장·표창별로 기록)
수여일자(연 월 일)	포상종류
. . .	※ 장관표창 이상만 기재(일자까지 반드시 기입)
. . .	ㅇㅇㅇ장관표창(포상명)
공 적 내 용
※ 반드시 아래의 안내를 숙지하여 작성(안내대로 미작성시 별도 수정 요청하지 않음) ○ 분량은 띄어쓰기 제외 2,000자 이상(글자크기 12로 3페이지 가량) - 공적조서 분량 부족 시 행안부 상훈시스템에 등록이 안됨, 필히 확인 후 제출할 것 ※ 한글의 파일>문서정보>문서통계 탭에서 글자 수 확인 가능 ○ 공적인 기여도 및 객관화·계량화된 실적을 중심으로 서술하고, 반드시 서술식(~습니다)으로 작성(개조식X, 표X, 그림·사진X, 특수기호X) ex. - (O) `11.1.25부터 「1회용 컵 없는 매장」을 운영하도록 하여 연간 1,600만개의 1회용 컵을 절약함으로써 약 24억원의 비용을 절감하는데 기여하였습니다. - (X) 「1회용 컵 없는 매장」시행(`11.1.25) → 1회용 컵 연간 1,600만개 절약, 24억원 절감 ○ 가급적 심사지표별로 문단을 구분하여 기재 - 환경신기술 개발: 환경정책 추진의 업적도(환경신기술 활용실적), 환경정책 추진의 노력도, 환경질 개선을 위한 기여도, 환경산업 혁신성장 기여도 - 환경신기술 보급촉진: 환경정책 추진의 업적도(환경기술 보급촉진을 위한 노력도), 환경정책 추진의 노력도, 환경질 개선을 위한 기여도, 환경산업 혁신성장을 통한 대외활동 등 ○ 문장 중간에서 줄바꾸기(enter키 입력) 금지 ○ 추천대상자가 기업체인 경우 기업체 사익 목적의 단순방지시설 개선실적 기재 지양, 환경보전을 위한 공익적 활동실적을 기재할 것

공적조서 작성요령

1. 양식의 ①∼⑩중 해당되는 사항만 기재

2. ⑫ ‘공적분야’는 환경신기술 개발, 환경신기술 보급촉진 2가지 중 해당되는 분야를 선택하여 기재

3. ⑬ ‘직무관련 분야 경력기간’은 환경기술 등 관련 분야에서 종사한 근무경력 활동을 모두 포함함

4. ⑭의 공적요지에는 ⑳공적내용을 130~150자 이내로 요약하여 작성

-  마지막 줄에 최근 3년간 환경신기술 활용실적(공사금액 : 00원, 적용건수 : 00건/ ‘23년 1월 이후 기준) 작성하고 이에 관련된 증빙자료 제출

※ 공적분야 중 ‘환경신기술 개발’의 경우, 필수 작성

5. 조사자는 공적조서 작성 기관 소속 차상위권자로 하고, 필히 직인(서명)을 날인하여야 함

6. ⑲ 과거 포상기록은 높은 훈격부터 빠짐없이 기록하여야 하며, 누락 시 평가에 불이익이 있을 수 있음

- ‘기 포상여부’란에는 현재까지 수상한 포상에 대하여 높은 훈격부터 빠짐없이 기재할 것

※ 작성양식 부족 시 행 추가 가능

7. ⑳ 공적내용 작성방법(주요 공적에 대해서는 입증자료 필히 첨부)

- ‘26.6월까지의 해당 분야 공적을 서술식으로 작성

- 공적평가항목(첨부2)을 바탕으로 구체적으로 작성하되, 공적내용의 나열보다는 육하원칙에 의거, 정량화하여 서술식으로 기술

- 공적내용이 많은 경우 ‘공적조서’에 계속해서 작성하며, 분량 제한은 없음(페이지 변경은 가능하나 공적내용 셀 밖으로 벗어나지 않도록 작성)

- 현 직장, 관련 근무경력 및 학위취득 등 환경기술 분야 관련 모든 공적을 상세하게 서술

※ [첨부2]의 심사기준표에 따라 분야별 항목 및 세부사항을 중심으로 작성

[별지 제2호]

공 적 요 약 서

□ 장관표창 추천자

추천 순위	소속	직 급 (직 위)	성 명 (생년월일)	수공기간	징계 및 기서훈	공 적 개 요
미기재	000 단체는 미기재	대표 단체는 미기재	○○○ (00.0.0) 단체는 단체명 기재	0년0월	- 범죄사항 : 없음 - 환경관련법 위반사항 : 없음 - 기서훈 : 기후에너지환경부장관표창(‘00.00.00)	ㅇ ~에 기여(띄어쓰기 제외2~300자 이내) ※ 핵심공적 위주로 2~3개로 요약하여 작성(가급적 입증가능한 객관적 자료로 기재하며 미사여구는 사용 자제)

※ 민간인(단체 등) 추천시 범죄 및 3년 이내 환경관계법 위반사항 등을   “징계 및 기서훈”란에 기재

[별지 제3호] ※작성대상: 공무원, 교수・교원(국립․사립)

공무원인사기록요약서

소속기관			직 위		직급
성 명	한글		생년월일				(만 세)
	한자		군번(군인)
구 분	☑ 재직자 □ 정년퇴직 □ 명예퇴직 □ 의원퇴직 □ 기타

근무경력	재 직 기 간		공무원	~ ( 년 월 일)
학교법인	~ ( 년 월 일)		교 원	~ ( 년 월 일)
사립학교	~ ( 년 월 일)			~ ( 년 월 일)
산하단체	~ ( 년 월 일)			~ ( 년 월 일)
공익법인	~ ( 년 월 일)			~ ( 년 월 일)
합 계 ㉮		년 월 일

제 외 기 간	휴직 : ~ ( 년 윌 일)	직위해제 : ~ (년 월 일)
합 계 ㉯	년 월 일

실재직기간(㉮-㉯)	년 월 일

징계・형벌		종 류			일 자	과거포상 (장관표창이상)		포상명		수여일자
작성자(인사담당자)						확인자(인사담당관)
직급			성명	(인)		직급			성명		(인)
위 기재사항은 인사기록원본과 다름없이 정확하게 기록하였음을 확인함. 2026년 월 일 기 관 명 : (직인)

※ 인사시스템에서 다운받아 제출 가능

[별지 제4호] ※작성대상: 개인

	사진 부착 필수			이 력 서
				성 명	서 ○ 희 □ (※서명 날인)			주 민 등 록 번 호
								-
				생년월일	1974년 02월 19일생 (만 39세)
	주 소			서울시 ○○구 ○○동 194-12
	소 속					직 급(직위)
	년 월 일			학 력 및 경 력 사 항					발 령 청
	【학력사항】
	95	02		고등학교 졸업
	98	02		0000대학교 환경공학과 졸업
	98	02
	【이력사항】
	88	02	2년3월
	90	05
	90	06	10년0월
	99	06
	【포상기록(훈장, 포장, 장관표창 등)】 ※ 연・월・일 모두 표기
	20	02	01	행정자치부 표창
	19	01	31	국무총리 표창
	【형벌사항 등 기록】 ※ 연・월・일 모두 표기
	08	2	12	벌금형 100만원(음주운전)
				※ 해당사항 없을 시 반드시 ‘해당사항 없음’으로 표기

[별지 제5호]

※작성대상: 법인(기관, 단체) 및 대표자와 책임 있는 임원(1～5호) / 일반국민(4호만 해당, 공무원․공공기관 외 개인)

자체검증확인서

포 상 명	환경신기술 개발 및 보급촉진 업무 유공			소관부서		기후에너지환경부 환경정책기술담당관
단 체 명 (성명)
① 각종 관계법령 위반사실 확인(최근 3년간) 다음 각호의 사실에 해당하는 경우 항목별로 위반내역 및 처분내역을 작성. 다만, 처분내역에는 벌칙을 포함한다. 1. 형사처벌 등을 받은 사업장 2.「산업안전보건법」에 의하여 산업재해 등과 관련하여 명단이 공표된 사업장과 임원 3.「공정거래관련법」위반 법인 및 그 임원 4.「근로기준법｣에 의하여 임금체불과 관련 명단공개 또는 종합신용정보집중기관에 자료제공이 된 체불사업주 5. 기타 사회적으로 지탄을 받은 사업장(주요사실만 작성) - 단체 또는 단체가 운영하는 사업장 등에서 발생한 과태료 부과 사항도 포함
일자		위반내역	일자		처분내역
2021.5.8		배출허용기준초과	2021.8.10		개선명령 및 벌금 부과
		※ 해당사항 없을 시 반드시 ‘해당사항 없음’으로 반드시 표기

* 정부표창규정 제19조에 따라 ‘공적이 거짓으로 밝혀진 경우’ 표창을 취소할 수 있으며, 추천제한사항 관련 사실을 거짓으로 작성한 경우 ‘공적이 거짓으로 밝혀진 경우’로 보아 표창을 취소할 수 있음

위 기재 사항이 사실임을 확인합니다.

.     .     .

작성자(후보자 소속기관 담당)      직위                  성명              (서명)

확인자(후보자 소속기관 담당부서장) 직위                  성명              (서명)

[별지 제6호]

정보 수집․이용동의서

□ 수집․이용 목적 : “환경신기술개발 및 보급촉진 업무유공 ” 관련 포상추천 제한자격 조사

□ 수집 항목 : 성명, 소속, 생년월일, 핸드폰번호 및 이메일 등

수집 동의 ☐  수집 비동의 ☐

□ 보유기간 : 사용용도 종료시 즉시 폐기

□ 이용기간 : 2026년 포상 종료시까지

□ 동의 거부권리 안내 : 본 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으나, 이 경우 유공자 선정에 어려움이 있음을 알림

위 사항을 숙지하고 개인정보 수집·이용에 동의합니다.

년   월   일

(성명)                  (서명, 날인)

환국환경산업기술원장 귀하

[별지 제7호]  ※작성대상: 기업·기관·단체, 개인 공통 작성

장관포상에 대한 동의서

□ 포상후보자 인적사항

성명(기업명)		추천훈격	장관표창
소속(주소)		직 위(급)

□ 포상후보자 소속기관 자료(※ 해당되는 사항 모두 기재)

소속기관 (업체)명	주소 (도로명)	대표자	사업자등록번호	법인등록번호	산재보험 관리번호

□ 동의내용

위 본인은 기후에너지환경부장관 포상 후보자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 기후에너지환경부 및 관련기관에서 ① 공적사실 확인 등을 위해 본인 개인정보를 수집‧보유하는 것 ② 범죄경력조회 등 기후에너지환경부포상업무지침상의 추천제한사유 확인을 위해 개인정보를 이용하는 것 ③ 인적사항과 공적내용이 관련기관 홈페이지 등에 게재되는 것에 동의합니다.

또한 기후에너지환경부포상업무지침의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 철회 및 취소 등 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

2026년    월    일

성 명                 (서명)

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 정부포상 후보자에 대한 범죄경력 조회 등 추천제한 사유 해당여부 확인, 포상 후보자 공개검증 및 공적심사, 정부포상 결정·취소 시 관보게재, 정부포상 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 및 훈장 재교부 2. (수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 주민등록번호, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적(외국인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 서훈기록부는 영구, 기관별 포상추천서 및 상훈 민원신청서는 5년간 처리 및 보유 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >