[작성양식➀ 신청서(필수제출)]

청년하우스 주거지원 신청서 ※선택 1 체크(필수) ( □ 전세대출이자 / □ 월세 )					접수번호
신청인	성 명		주민등록번호
	주 소
	전화번호	( ) - ( ) -	해당 시·군·구 전입일	년 월 일
			가구원 수(태아포함)
자 격 조 건	1순위	☐ 금호 이웃사촌마을 수혜기업 청년* 대표 및 청년* 임직원 * 2026년 1월 1일 기준 만19~45세, 청년
	2순위	☐ 금호 이웃사촌마을 수혜기업 대표 및 임직원
사전 지원 제외 대상	□ 해당사항 없음
	1. 주거지와 사업장 주소가 동일한 경우 2. 직계존속(부모 등)의 주택을 임차한 경우 3. 정부 및 지자체 청년 주거지원 사업 참여자 4. 외국인은 신청 불가능 5. 배우자가 국내 거주하지 않는 재외국민이거나 외국인 등록을 하지 않은 외국인(국내거소신고를 하지 않은 외국국적동포 포함)인 경우 그와 혼인관계에 있는 국민은 공급 신청이 불가능 6. 「민법」상 미성년자 만19세 미만 대상자는 공급 신청할 수 없음 단, 아래의 어느 하나에 해당하는 경우에는 미성년자도 공급 신청 가능
위와 같이 신청서를 제출합니다. 2026년 00월 00일 신청인 신청인 이름기재 (서명 또는 인) (재)경북테크노파크원장 귀하
본인은 청년하우스 주거 지원 자격(갱신계약 포함) 심사 및 입주 후 관리를 위해 세대구성원 전원의 소득 및 자산 등을 조회할 수 있도록 공공기관에서 보유하고 있는 세대구성원의 정보 열람 및 제공에 동의합니다.

[작성양식② 개인정보동의서(필수제출)]

개인정보 수집･이용 및 제3자 제공 동의서

1. [필수] 개인정보 수집ㆍ이용 및 제3자 제공에 동의하는 사람의 성명, 주민등록번호, 신청자와의 관계, 서명 또는 날인

성명	주민등록번호	관계	서명	성명	주민등록번호	관계	서명
	-	본인	(서명 또는 인)		-		(서명 또는 인)
	-	배우자	(서명 또는 인)		-		(서명 또는 인)
	-		(서명 또는 인)		-		(서명 또는 인)
	-		(서명 또는 인)		-		(서명 또는 인)

* 만14세 이상의 세대원은 본인이 직접 서명하고, 만14세 미만의 세대원은 보호자(법정대리인)가 서명함

2. [필수] 개인정보 수집 및 이용 안내

본인(공급신청자를 말하며, 위 1호에 기재된 사람을 포함합니다. 이하 같습니다.)은 본인의 개인정보를 본인으로부터 직접 제공받거나 「개인정보 보호법」 제2조제6호에 규정한 공공기관 및 관계기관으로부터 정보통신망 또는 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용 등을 통하여 제공받아 수집·처리하는 것에 대하여 □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다.

가. 개인정보의 수집⦁이용자 : 경상북도, 영천시, 경북테크노파크

나. 개인정보를 수집하는 자 및 수집 목적 : 금호이웃사촌마을 조상사업에서 지원하는 지원대상 자격 심사 및 선정순위 결정, 임대차 계약체결 및 관리, 전세대출계약 체결 및 관리, 임대료 수납관리, 입주자 관리, 주거지원 중복 확인, 거주자 실태조사 및 만족도 조사, 정책자료 활용, 임차권 불법양도·전대 확인 등

다. 수집하려는 개인정보의 항목

구분	제공동의	개인정보 내역
기본	□	- 주민등록사항(성명, 전입일, 주소 등) - 병역사항(행복주택 공급 시 남성에게만 해당) - 연락처(유ㆍ무선 전화번호, 전자우편주소) - 가족관계사항 - 주택청약종합저축 가입내역 - 주택소유 및 공공임대주택 계약ㆍ입주내역
소득	□	- 「소득세법」 제12조, 제16조부터 제22조에 따른 소득내역 - 공적연금 가입내역 - 건강보험 가입내역 - 국가ㆍ지자체 등으로부터 지급받는 각종 급여, 수당 및 직불금내역 - 국세 및 지방세 과세내역 - 사업자등록사항
자산	□	- 토지ㆍ주택ㆍ건축물 및 자동차 보유내역
기타	□	- 「국민기초생활 보장법」 상 수급자 또는 차상위계층 해당여부 - 「장애인복지법」 상 장애인 해당여부, 장애유형·정도 등

라. 개인정보 보유 및 이용기간 : [입주자로 선정되지 못한 자] 6개월, [입주대상자] 5년, [계약자] 영구

마. 개인정보의 파기절차 및 방법 : 수집한 개인정보는 이용목적 달성 후 지체없이(5일 이내) 파기하며, 종이형태로        보유 중인 개인정보는 분쇄 또는 소각을 통해, 전자파일 형태로 보유 중인 개인정보는 재생 불가능한 기술적 방       법을 사용하여 파기합니다.

주민등록번호(외국인등록번호) 수집 및 이용안내

가. 개인정보 수집 및 이용 목적 : 금호이웃사촌마을 조상사업에서 지원하는 지원대상 자격 심사 및 선정순위 결정, 임대차 계약체결 및 관리, 전세대출계약 체결 및 관리. 임대료 수납관리, 입주자 관리, 주거지원 중복 확인, 거주자 실태조사 및 만족도 조사, 정책자료 활용, 임차권 불법양도·전대 확인 등

나. 수집하는 개인정보의 항목 : 신청자 주민등록번호, 세대구성원 주민등록번호

다. 수집 및 이용 근거 : 「공공주택 특별법 시행령」 제63조(고유식별정보의 처리)

라. 보유 및 이용기간: [입주자로 선정되지 못한 자] 6개월, [입주대상자] 5년, [계약자] 영구

마. 개인정보의 파기절차 및 방법 : 수집한 개인정보는 이용목적 달성 후 지체없이(5일 이내) 파기하며, 종이형태로 보유 중인 개인정보는 분쇄 또는 소각을 통해, 전자파일 형태로 보유 중인 개인정보는 재생 불가능한 기술적 방법을 사용하여 파기합니다.

3. [필수] 개인정보의 제3자 제공 동의 안내

본인은 위 2호 가목에 해당하는 개인정보 수집·이용자가 본인의 개인정보를 다음과 같이 제3자에게 제공하는 것에 대하여

□ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다.

가. 개인정보를 제공받는 자 : 국토교통부장관, ｢개인정보 보호법｣ 제2조제6호에 규정한 공공기관으로서 소득･재산 및 주택 관련 원천정보 보유기관, ｢사회복지사업법｣ 제6조의3에 따라 설립된 기구(사회보장정보원), 「공공주택특별법」 제48조의3에 의거 공공임대주택 중복입주 확인 및 동법 제49조의7에 따라  불법양도·전대 임차인정보 관리하는 전산관리지정기관, 임대주택 위탁관리업체, 거주자 실태조사업무 수탁자 및 만족도 조사업무 수탁자, 한국토지주택공사와의 협약 등을 통해 임대료 카드결제 서비스를 제공 하는 카드사, 결제대행사 및 금융결제원, 우정사업본부, 한국부동산원

나. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 및 제공항목

개인정보를 제공받는 자	개인정보 이용목적	제공항목
국토교통부장관	주택소유여부 검색, 주거급여 계좌정보조회	성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 연락처, 주소
임대주택 위탁관리업체	임대주택 입주자 관리	성명, 주소, 연락처, 계약내역
소득･재산·주택·공공임대 주택 계약 및 입주 관련 원천정보 보유기관	주택, 소득 및 자산, 계약 및 입주 여부 검색	성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 연락처, 주소
사회보장정보원	주택, 소득 및 자산 검색	성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 연락처, 주소
거주자 실태조사 업무 수탁자	거주자 실태조사	성명, 생년월일, 연락처, 계약내역, 가족관계사항
입주자 만족도조사 업무 수탁자	입주자 만족도 조사	성명, 연락처, 주소
카드사ㆍ결제대행사	임대료 결제(카드), 임대료 수납관리	주소, 계약자번호
한국부동산원, 금융결제원	주택청약종합저축 가입내역 확인(가입은행, 납입인정횟수, 저축금액 등), 임대료 결제(지로ㆍ자동이체)	성명, 입주자저축 가입정보, 주민등록번호(외국인등록번호), 계좌번호, 지로번호
우정사업본부	전자우편서비스를 통한 임대료 고지서 및 각종 안내문 발송	성명, 주소, 연락처, 계약 및 임대료 부과내역, 입주자격 검증내역 등
전산관리지정기관	임차인 중복계약(입주) 및 불법 양도·전대 확인	성명, 주민등록번호, 주소, 가족관계사항

다. 개인정보 보유 및 이용기간 : [입주자로 선정되지 못한 자] 6개월, [지원대상자] 계약체결 시까지, [계약자] 지원계약기간

4. [필수] 민감정보 제공동의 안내

본인은 위 2~3호 사무를 위하여 본인의 민감정보(장애유형, 장애정도 등 건강관련 정보)를 수집·이용하는 것에 대하여

□ 동의합니다.  □ 동의하지 않습니다.

5. [필수] 동의거부 시 계약거절 안내

본인은 위 2~4호에 대하여 동의를 거부할 수 있다는 것과, 동의를 거부할 경우 금호이웃사촌마을지원센터가 본인의 청년  하우스 주거지원 신청 접수를 거부하거나 지원협약(갱신 포함) 체결에 응하지 않는다는 것에 대하여 □ 안내를 받았습니다.

본인은 위 1~6호의 동의사항에 대하여 「개인정보 보호법」 제17조제2항 및 제18조제3항에 따른 안내로 갈음하는 것에 대하여

□ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다.

본인은 본 동의서 내용과 개인정보 수집·처리 및 제3자 제공에 관한 본인 권리에 대하여  □ 이해하였습니다.

6. [필수]

2026년     월      일

(재)경북테크노파크원장 귀하

[작성양식③ 위임장(해당자)]

위  임  장

□ (위임인 : 신청자)

성 명	(인)
생년월일
주 소
연 락 처

상기 본인은 모집 신청 관련 일체의 사항을 아래의 수임인에게 위임합니다.

□ (수임인 : 대리인)

성 명
생년월일
주 소
연 락 처

위 임 인 :               (인)

2026년     월      일

※ 인감증명서 1통(위임인), 인감도장(위임인), 신분증(위임인, 수임인)

※ 위임장은 반드시 위임인(신청자)이 자필로 작성

(재)경북테크노파크원장 귀하