[첨부1] 투자연계형기술확보지원사업 기술자산종합평가 신청서

투자연계형기술확보지원사업 기술자산종합평가 신청서

1) 신청기업	기관명
	대표이사
	사업자등록번호
	설립일자
	홈페이지주소
	주 소	( - )
2) 총괄책임자	성 명		전 화
	부서/직위		팩 스
	E-mail		휴대전화
3) 실무담당자	성 명		전 화
	부서/직위		팩 스
	E-mail		휴대전화
관련 법령과 규정을 준수하면서 투자연계형기술확보사업 기술자산종합평가 지원신청서를 제출합니다. 신청기업은 본 사업의 목적 및 취지에 따라 지속적인 지원과 성과관리의 목적으로 관련 정보 및 증빙자료 요청에 성실히 임하겠습니다. 아울러, 신청서에 기재된 내용이 사실임을 확약하며, 만약 사실이 아닌 경우 선정 취소, 협약 해약 등의 어떠한 불이익도 감수하겠습니다. 년 월 일 총괄책임자 : (인) 대표자 : (인) 첨부 서류 - 개인정보 수집 및 이용 동의서 - 비밀유지협약서 - 핵심전략기술 부합확인서 - 사업자등록증 사본 1부 - 법인등기부등본 사본 1부 - 최근 3개 회계연도 말 결산 재무제표 또는 회계감사보고서 - 중소기업 확인서 혹은 중견기업 확인서 - 협상단계 증빙자료(NDA, MOU, LOI) - 소부장 으뜸기업 지정서(해당시) - 기업소개자료(별도양식 없음)

Ⅰ. 신청기업 일반정보

1. 기업현황
기업분류		□ 중견기업	□ 중소기업	-	-
기업형태		□ 상장 (유가증권 or 코스닥)	□ 코넥스	□ 비상장	□ 기타 (유한회사 or 개인사업자 등)
상시 종업원수		명	상시 연구원 수	명	-
주요기술
주요 생산제품
사업장 현황	국내
	국외

2. 기업 재무현황 (단위 : 백만원)
구분 최근3년		xxxx(Y-1)	xxxx(Y-2)	xxxx(Y-3)
매출액
영업이익
부채비율
유동비율
자본 잠식 현황	자본 총계
	자본금
이자보상비율
감사의견(적정 or 부적정, 거절)
세금 체납여부(해당 or 해당없음)
채무 불이행(해당 or 해당없음)

3. 주주 및 관계사현황
주주현황 (5% 이상)	주주명	주주정보	지분율
	홍길동	대표이사	67%
		CTO(공동창립자)	8%
		CFO	6%
		투자기관	12%(Series A, Pre 50억원 Post 75억원)
		투자기관	9%(Series B, Pre 200억원 Post 300억원)
		우리사주조합	5%
관계사 현황	회사명	회사정보	지분율
	Tech	자회사	100%

4. 제품구매 및 판매현황
주요생산제품1	제품명
	용도
	매출비중
	주요판매처 (상위 3사)
주요생산제품2	제품명
	용도
	매출비중
	주요판매처 (상위 3사)
주요생산제품3	제품명
	용도
	매출비중
	주요판매처 (상위 3사)
주요구매품1	제품명
	용도
	구매비중
	주요구매처 (상위 3사)
주요구매품2	제품명
	용도
	구매비중
	주요구매처 (상위 3사)
주요구매품3	제품명
	용도
	구매비중
	주요구매처 (상위 3사)

작성 요령
1) 기업 현황 ◦ 상시 종업원 수 및 연구원수 : 신청서 제출 전월말 기준 기입 ◦ 주사업분야 및 주생산제품 : 타 산업종사자가 이해할 수 있는 정도로 기재 ◦ 사업장 현황 : 사업장(생산 및 연구시설 등)이 다수일시 모두 기재하며, 소재지, 상시 종업원 수 등 기재 2) 기업 재무현황 ◦ 최근 3개 회계연도말 결산 재무제표상의 수치를 기준으로 제안기관의 정보를 정확히 작성하되, 허위기재로 인한 불이익 등 모든 책임은 작성기관 및 작성자에게 있음 ◦ 비영리기관은 해당항목만 작성 3) 주주 및 관계사 현황 ◦ 지배구조 및 투자현황 등을 파악할 수 있도록 작성 4) 제품구매 및 판매현황 ◦ 주요생산품과 구매품에 대한 정보기입(사업의 현황을 파악하는 용도로 사용, 작성가능한 한도내에서 작성, 별도증빙서류 없음)

Ⅱ. 해외기술확보 추진정보

1. 해외기술확보 추진역량 및 지원타당성

1-1. 추진역량

□ 내부추진 조직역량

□ 자금조달계획

□ 해외기술확보 계약 추진 경험

1-2. 지원 타당성

□ 지원 필요성

□ 해외 확보기술 설명

□ 글로벌 지향성

작성 요령
1) 추진역량 ◦ 내부추진 조직역량 : 최고경영자의 경력 및 의지, 실행인력의 역량, 전담조직 구성 운영 등 ◦ 자금조달계획 : 기술도입계약체결을 위한 내·외부 자금조달 규모 및 계획 ◦ 기술도입계약 추진경험 : 국내외 M&A, 합작법인설립, 특허권인수 등의 경험 보유여부 및 성과 등 ※ 휴면명조, 줄 간격 160으로 최대 1~2페이지 분량 2) 지원타당성 ◦ 지원필요성 : 정부지원 필요성 및 시장수요와의 연계성 ◦ 글로벌 도입기술 설명 - 기업보유기술 설명 : 비 전문가도 이해할 수 있는 수준으로 자세하게 기술 * R&D 프로젝트 현황, R&D인력, 특허현황, 논문현황 등 - 타겟 해외기술 설명 : 비 전문가도 이해할 수 있는 수준으로 자세하게 기술 * 산업통상부 고시 핵심전략기술 중 해당되는 기술과 유관함이 명확하게 드러나도록 자세하게 기술(표, 차트, 다이어그램, 기본 개념도, 그림, 사진 등 정성적, 정량적 지표 활용 가능) ◦ 글로벌 지향성 : 주관기관의 해외 사업장 운영현황, 수출실적 등 글로벌 역량을 판단할 수 있는 내용 ※ 페이지 분량제한 없음. 기업보유기술과 타겟 해외기술 위주로 제한없이 기술

2. 목표설정 및 추진계획

2-1. 목표설정

□ 해외 기술확보 계약 추진배경(투자목적)

□ 해외기술확보 대상기업 정보

구분	내용
기업명
대표자
소재지
상장여부
설립연도
종업원수
주요 사업분야
주요 생산제품
홈페이지
주주구성 (5% 이상)
제휴 구조	□ M&A	□ 지분확보		□ JV 설립		□ IP 인수		□ IP-Licensing
	□ 기타 :
	(예상) 투자 금액				원
	(예상) 지분율				%
최근3년 구분	xxxx(Y-1)		xxxx(Y-2)				xxxx(Y-3)
매출액(현지화)
영업이익(현지화)

□ 해외기술확보 계약 세부내용

□ 해외기술확보 협업기관 정보

구분	내용
기관명	법무법인, 회계법인, 특허법인, 컨설팅 기업 등 현재 DEAL 추진을 도와주는 회사명
대표자
소재지
설립연도
협업기관 선정이유
협업기관 의뢰내용	Deal Structuring, Valuation, 가격협상, SPA 초안 작성 등 구체적 명시 必
예상 소요기간	00년 00월 00일~ ‘00년 00월 00일 (예정)
예상 소요비용	금 ###원 정(부가세 제외)
기타	기타 특이사항 있을 경우 기입.

□ 협업기관 실적

□ 협업기관 업무내용

2-2. 추진경과 및 계획

□ 주요 경과사항 및 일정

□ 향후 계획사항 및 일정

□ 사업화 계획

작성 요령
1) 목표설정 ◦ 해외기술도입 추진배경 : 해외기술도입 추진에 대한 경영상·기술상의 사유 등 ◦ 해외기술도입 대상기업 정보 : 대상 혹은 일부정보가 없을 경우 “-”로 기입 ◦ 협업기관 정보 : 현재 협업 중인 법무법인, 회계법인, 특허법인, M&A자문기관 등에 대한 정보. 대상 혹은 일부정보가 없을 경우 “-”로 기입하며, 업무 의뢰내용을 상세하게 작성 ◦ 해외기술도입계약 세부내용 : M&A(지분확보, 영업양수, 자산양수), 소수지분확보, JV설립, 특허권 확보(양수도, 전용실시권) 등의 계약체결 추진현황 및 규모에 대해 기술 ※ 표, 차트, 다이어그램, 기본 개념도, 그림, 사진 등 정성적, 정량적 지표 활용 가능 ※ 휴면명조, 줄 간격 160으로 최대 3~4페이지 분량 2) 추진경과 및 계획 ◦ 주요 경과사항 및 일정 : 최초접촉, NDA체결 등 현재까지 경과사항기술 ◦ 향후 계획사항 및 일정 : 실사, 계약체결 및 종료일정 등에 대한 계획기술 ◦ 사업화 계획 : 기술도입계약 성사 이후의 개발제품의 사업화 계획, 예상 매출 규모, 글로벌 시장진출 계획, 예상 수출 규모 등 기술 ※ 표, 차트, 다이어그램, 기본 개념도, 그림, 사진 등 정성적, 정량적 지표 활용 가능 ※ 휴면명조, 줄 간격 160으로 최대 1~2페이지 분량

3. 기대효과 및 파급효과

3-1. 기대효과

□ 매출 기대효과

□ 수출 기대효과

□ 기술확보 기대효과

3-2. 파급 효과

□ 기술적 측면

□ 경제·산업적 측면

□ 사회적 측면

작성 요령
1) 기대효과(기업측면) ◦ 매출 기대효과 : 딜 성사시 기대되는 매출 증대효과 ◦ 수출 기대효과 : 딜 성사시 기대되는 수출 증대효과 ◦ 특허권확보 기대효과 : 딜 성사시 즉시 확보가능한 특허권과 향후 기대할 수 있는 특허권의 개수 등. ※ 표, 차트, 다이어그램, 기본 개념도, 그림, 사진 등 정성적, 정량적 지표 활용 가능 ※ 휴면명조, 줄 간격 160으로 최대 1페이지 분량 2) 파급효과(국가·산업 측면) ◦ 기술적 측면 : 예상되는 응용, 융합 활용 분야와 타 기술로의 발전기여등에 대해 간략히 서술 ◦ 경제·산업적 측면 : 시장 창출 및 일자리 창출 효과, 수입 대체 효과, 수출증대 효과, 비용절감 등의 경제적 효과와 산업발전에의 영향 등의 효과를 서술 ◦ 사회적 측면 : 국내 관련분야의 문제점 및 소비자 니즈에 대해 간략하게 기술할 것 ※ 표, 차트, 다이어그램, 기본 개념도, 그림, 사진 등 정성적, 정량적 지표 활용 가능 ※ 휴면명조, 줄 간격 160으로 최대 1페이지 분량

[별첨1] 개인정보 수집 및 이용동의서, 비밀유지협약서

개인정보 수집 및 이용 동의서 우리 한국소재부품장비투자기관협의회(이하 “협의회”)는 개인정보보호법 등 관련 법령상의 개인정보보호규정을 준수하며 귀하의 개인정보보호에 최선을 다하고 있습니다. 협의회는 개인정보보호법에 근거하여 다음과 같은 내용으로 개인정보를 수집 및 처리하고자 합니다. 다음의 내용을 자세히 읽어보시고 모든 내용을 이해하신 후에 동의 여부를 결정해주시기 바랍니다. 제1조(개인정보 수집 및 이용목적) 정보주체가 제공한 모든 정보는 다음의 목적을 위해 활용하며, 목적 이외의 용도로는 사용되지 않습니다. 1. 지원사업 신청 접수 2. 신청기업의 협의회 참여 이력 관리 3. 산업통상부 등 사업관련 유관기관 정보공유 4. 지원사업 성과조사 5. 협의회 지원사업정보 제공 제2조(개인정보 수집 및 이용 항목) 협의회는 개인정보 수집 목적을 위하여 다음과 같은 정보를 수집합니다. 1. 성명 2. 생년월일 3. 전화번호 4. 이메일 5. 직장에 관한 정보: 소속회사명과 부서명, 직위 제3조(개인정보 보유 및 이용 기간) ① 수집한 개인정보는 수집·이용 동의일로부터 5년 동안 보관 및 이용합니다. ② 개인정보 보유 기간의 경과, 처리목적의 달성 등 개인정보가 불필요하게 되었을 때는 지체없이 해당 개인정보를 파기합니다. 제4조(동의 거부 관리) 귀하는 본 안내에 따른 개인정보 수집·이용에 대하여 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 귀하가 개인정보 동의를 거부하시는 경우에 지원사업 신청접수 제한의 불이익이 발생할 수 있음을 알려드립니다. 본인은 위 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는 바 동의합니다.
		년 월 일
	총괄책임자 :	(서명)

개인정보 수집 및 이용 동의서 우리 한국소재부품장비투자기관협의회(이하 “협의회”)는 개인정보보호법 등 관련 법령상의 개인정보보호규정을 준수하며 귀하의 개인정보보호에 최선을 다하고 있습니다. 협의회는 개인정보보호법에 근거하여 다음과 같은 내용으로 개인정보를 수집 및 처리하고자 합니다. 다음의 내용을 자세히 읽어보시고 모든 내용을 이해하신 후에 동의 여부를 결정해주시기 바랍니다. 제1조(개인정보 수집 및 이용목적) 정보주체가 제공한 모든 정보는 다음의 목적을 위해 활용하며, 목적 이외의 용도로는 사용되지 않습니다. 1. 지원사업 신청 접수 2. 신청기업의 협의회 참여 이력 관리 3. 산업통상부 등 사업관련 유관기관 정보공유 4. 지원사업 성과조사 5. 협의회 지원사업정보 제공 제2조(개인정보 수집 및 이용 항목) 협의회는 개인정보 수집 목적을 위하여 다음과 같은 정보를 수집합니다. 1. 성명 2. 생년월일 3. 전화번호 4. 이메일 5. 직장에 관한 정보: 소속회사명과 부서명, 직위 제3조(개인정보 보유 및 이용 기간) ① 수집한 개인정보는 수집·이용 동의일로부터 5년 동안 보관 및 이용합니다. ② 개인정보 보유 기간의 경과, 처리목적의 달성 등 개인정보가 불필요하게 되었을 때는 지체없이 해당 개인정보를 파기합니다. 제4조(동의 거부 관리) 귀하는 본 안내에 따른 개인정보 수집·이용에 대하여 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 귀하가 개인정보 동의를 거부하시는 경우에 지원사업 신청접수 제한의 불이익이 발생할 수 있음을 알려드립니다. 본인은 위 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는 바 동의합니다.
		년 월 일
	실무담당자 :	(서명)

비밀유지협약서

사단법인 한국소재부품장비투자기관협의회(이하 “갑”)와 OOOO(이하 “을”)는 비밀정보의 제공과 관련하여 다음과 같이 비밀유지협약을 체결한다.

제1조 (목적) 갑과 을은 투자연계형 기술확보지원사업과 관련하여 각자 상대방에게 제공하는 비밀정보를 비밀로 유지하고 보호하기 위하여 필요한 제반 사항을 규정함을 목적으로 한다.

제2조 (정의) 본 협약서에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.

1. “지원사업”이란 투자연계형 기술확보지원사업을 말한다.

2. “비밀정보”란 을의 지원사업 신청과 관련하여, 어느 일방 당사자(이하 “정보제공자”)가 상대방(이하 “정보수령자)에게 제공하는 민감한 정보로서 유ㆍ무형 여부 및 그 기록형태를 불문한다.

제3조 (비밀유지의무) ① 정보수령자는 정보제공자의 사전 서면승낙 없이 비밀정보를 포함하여 본 협약에서 정하는 비밀정보의 내용 등을 공표하거나 제3자에게 알려서는 아니 된다. 다만, 객관적인 증거를 통하여 다음 각호의 정보는 비밀유지의무가 없는 것으로 간주한다.

1. 비밀정보 제공 이전에 정보수령자가 이미 알고 있거나 알 수 있는 정보

2. 정보수령자의 고의 또는 과실에 의하지 않고 공지의 사실로 된 정보

3. 정보수령자가 정당하고 적법하게 제3자로부터 제공받은 정보

4. 기타 공공기관의 명령 또는 관련 법령에 따른 공개의무에 따라서 공개한 정보

② 정보수령자가 제1항 제4호에 따라 정보를 공개할 경우에는 사전에 정보제공자에게 그 사실을 서면으로 통지하고, 상대방으로 하여금 적절한 보호 및 대응조치를 할 수 있도록 하여야 한다.

③ 정보수령자는 비밀정보를 보호하고 관리하는 데에 필요한 모든 노력을 다하여야 한다. 다만, 천재지변, 화재 등 불가항력 사유에 의해 비밀정보가 유출된 경우에는 유출에 대한 책임을 지지 않는다.

제4조 (비밀유지 기간) 본 협약에 따른 비밀유지 기간을 본 협약체결일로부터 1년으로 한다. 다만, 본 협약서의 효력이 만료하기 1개월 전까지 어느 일방이 서면으로 비밀유지 기간 연장을 요청하는 경우 비밀유지 기간을 연장할 수 있다.

제5조 (기타 사항) 본 협약서에 명시되지 아니한 사항에 대하여는 갑과 을이 상호 협의하여 결정한다.

본 협약서를 증명하기 위해 2부를 작성하고 상호 서명 또는 날인하여 각 1부씩 보관한다.

년      월      일

법인명 :	(사)한국소재부품장비투자기관협의회			법인명 :	OOOO
서울특별시 강남구 영동대로 511, 1505호(삼성동, 트레이드타워)
회장 :	박기호	(인)		대표자 :	OOO	(인)

[별첨 2] 핵심전략기술 부합확인서

핵심전략기술 부합확인서

신청기업 주식회사 Tech는 한국소재부품장비투자기관협의회(이하 “협의회”)가 주관하는 「투자연계형기술확보지원사업」의 신청과 관련하여 지원받고자 하는 기술이 핵심전략기술에 해당함을 다음의 기관으로부터 부합한다는 것을 확인받아 제출합니다.

주식회사 Tech는 신청서상 확보하고자 하는 기술이 「소재ㆍ부품ㆍ장비산업 경쟁력 강화 및 공급망 안정화를 위한 특별조치법」 제12조(핵심전략기술의 선정)에 의거하여 산업통상부장관이 고시한 핵심전략기술에 부합한다는 것을 선언합니다.

2. 특허법인 Tech는 주식회사 Tech가 협의회에 제출 예정인 신청서류를 기반으로 확보하고자 하는 기술이 핵심전략기술에 부합한다는 것을 확인합니다.

가. 타겟기술 명 : ###

나. 타겟기업 명 : ###

* 상기결과는 「소재ㆍ부품ㆍ장비산업 경쟁력 강화 및 공급망 안정화를 위한 특별조치법」 제12조에 따라 선정된 핵심전략기술 또는 그와 관련된 요소기술에 해당하는지를 외부기관이 검토한 결과로서, 기술수준 및 역량에 대한 확인은 아닙니다.

년      월      일

신청기업 : 주식회사 Tech

대 표 자 :                  (인)

전문기관 : 특허법인 Tech

확 인 자 : 변리사 홍길동    (인)

한국소재부품장비투자기관협의회 귀하