[별지 제3호서식]

원주시 중소기업육성자금 변경신청서

신청인	대표자				전화번호
	업체명				사업자등록번호
	소재지
추천(대출)일자
추천(대출)금액
추천(대출)은행
□ 변경내역
구분		변경전			변경후			변경사유
상기와 같이 변경사항이 있어 신청하오니 승인하여 주시기 바랍니다. 20 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 원주시장 귀하
구비서류 1. 사업자등록증(사업자등록 내용 변경 시) 2. 기타 변경내용을 증명할 수 있는 서류						※(은행변경 요청시) 금융기관 확인
						은행명
						대 출		가능, 불가
						확인자		(인)
						*기타의견
행정정보 공동이용 동의서
※ 행정정보 공동이용대상 : 사업자등록증 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」 제36조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 활용하여 업무처리담당자가 구비서류를 확인하는 데에 동의합니다. * 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 서류를 제출하여야 합니다. 신 청 인(대표자) (서명 또는 인)
담당공무원 확인				직급 성명 (인)