붙임 1. 신청서 및 활용계획서

2026 남동구 첨단기술 실증화 지원사업 신청서

신청기업 개요

기업명

설립연월일

사업자등록번호

기업 형태

□개인기업  □법인기업

대표자 성명

법인등록번호

대표자 이메일

대표자 연락처

주요 제품(군)

기업 주소

홈페이지

담당자

정보

성명

직위

이메일

연락처

신청 아이디어 개요

아이디어명

산업 분야

□ 4차산업        □ 바이오        □ 소부장(소재·부품·장비)

신청 과업 요약

※ 모집공고문 2 Page의 산업별 지원 과업 예시표를 참고하여

신청기업에서 필요한 과업을 자유롭게 기재

상기와 같이 신청서를 제출하며, 신청서를 포함한 제출 서류에 기재한 정보를

본 지원사업 수행에 활용하는 것을 동의합니다.

2026년   월    일

기업명 :
대표자 :	(인)

인천지식재산센터장 귀하

2026 남동구 첨단기술 실증화 지원사업 활용계획서
1. 본 신청서는 신청업체의 지식재산․기술․연구역량 등에 대한 종합적인 진단, 평가를 통해 사업 지원을 위한 적정업체를 선정하고, 효과적으로 지원 사업을 추진하기 위한 기초자료로 활용되므로 정확하게 작성해주시기 바랍니다. 2. 신청서의 기재내용이 사실과 다를 경우, 선정에서 제외되는 등 불이익을 받게 되오니 이 점 양지하시기 바랍니다.
1. 기업 현황
매출 및 수출 현황
구분		2023년		2024년		2025년
총 매출액		백만원		백만원		백만원
총 수출액		백만원		백만원		백만원
상시 근로자 수(대표자 포함)		명		명		명
지식재산권 현황
구분		특허	실용신안		디자인권		상표권
출원건수	국내	건	건		건		건
	해외	건	건		건		건
등록건수	국내	건	건		건		건
	해외	건	건		건		건

2. 아이디어 설명
※ 본 지원사업을 통해 지원받고자 하는 제품/서비스 내용 기입
제품/서비스 명칭
제품/서비스 소개 및 필요성	※ 핵심기능, 소비자층, 사용처 등 주요 내용을 중심으로 기재하며 제품/서비스의 필요성, 독창성, 경쟁품 대비 차별성 위주로 작성
현재 사업화 준비 현황 및 계획	※ 제품/서비스의 현재 개발단계와 향후 사업화 계획 기재
목표시장 분석. 진입전략 등	※ 국내 외 목표시장에 대한 주 소비자층, 주 타겟시장 분석, 시장진입 시기 및 판매, 차별화 전략 등을 기재
보유 전문성	※ 사업화 추진 과정에서 기업이 보유한 전문성(내부 보유 인력, 사업화 경험, 기존 거래선, 관련 네트워크 등)에 대한 내용 기재

3 지원과제 필요성 및 기대효과
지원과제 필요성	※ 본 과제가 필요한 이유와 상황에 대하여 구체적으로 기재
지원과제 추진계획 및 내용	※ 본 과제의 수행 계획, 방법, 추진일정 등 세부내용 기재
지원과제 목표	※ 과제 수행 목표와 도출 가능한 정량적 결과물 예시) 시제품 00식 조립·제작·구매, 베타(파일럿/프로토타입) 구축, 실증 00건, 시험성적(인증) 00건 확보, 인허가 승인, 임상 00회, 불량(오차)율 00%, 정확도 00%, 내구(신뢰)성 테스트 00회, 공정시간 00H 단축, 데이터셋 00건 구축 등 해당 산업 분야 달성이 가능한 목표 KPI 기재
지원과제 기대효과	※ 과제 수행 후 기대효과 예시) 신규계약, 수입대체(국산화), 매출(수출) 증가, 신규채용, 투자유치 등

※ 신청서 및 활용계획서(붙임1)는 최대 5페이지 내에서 작성란을 조절하여 자유롭게 작성 가능

붙임 2. 개인(기업) 정보 제공·활용 동의서 및 기업분담금 납부동의서

개인(기업) 정보 제공·활용 동의서

가. 개인(기업)정보 수집･이용 목적

◦ 인천지식재산센터에서 「2026년 남동구 첨단기술 실증화 지원사업」에

필요한 최소한의 정보를 다음과 같이 수집합니다.

나. 개인(기업)정보 수집 항목

◦ 기업명, 대표자 및 담당자 성명, 직위, 이메일, 연락처, 휴대폰번호, 주소,

사업자등록증, 업체 매출 및 수출액 등 기업 정보 등

다. 개인(기업)정보의 보유･이용 기간

◦ 「2026년 남동구 첨단기술 실증화 지원사업」참가일로부터 5년(60개월)간

보관합니다.

라. 개인(기업)정보 수집･이용에 동의하지 않을 권리 및 동의하지 않을 경우의 불이익

◦ 정보주체는 본인의 개인정보 수집･이용의 동의를 거부할 권리가 있습니다.

◦ 단, 개인정보 수집･이용에 동의하지 않을 경우에 본 사업에 지원 불가합니다.

본인은 인천지식재산센터에서 본인의 개인(기업)정보 수집･이용하는 것에 동의합니다.

(동의함 □   동의하지 않음 □)

2026년     월     일

성   명  :                       (서명)

인천지식재산센터장 귀하

지원사업 기업분담금 관련 동의서

본사(인)는 인천지식재산센터의 「2026년 남동구 첨단기술 실증화 지원사업」의 지원금에 대하여 다음의 사항에 동의합니다.

본사(인)는 과제 수행에 지급된 총 소요금액(부가세 제외금액)의 20% 이상에 상당하는 금액을 분담하는 내용을 확인하였습니다.

2. 본사(인)는 과제 수행에 따른 지원금 교부 신청 시점까지 반드시

기업분담금을 부담할 것을 동의합니다.

2026년    월    일

회 사 명 :
대표자명 :	(인)

인천지식재산센터장 귀하