제품 사용성 조사 장비 공동활용 지원 신청서

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※ 대학/기관은 생략, 대략 작성

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※ 대학/기관은 생략

신청

정보

신 청 자 명

연 락 처

부    서

직책/직급

E-mail

세금계산서

발행 이메일

※ E-mail 동일한 경우 생략

신청내용

제품명

제품사이즈

제품유형

착용형  설치형  기타

제품사진

제품에 이해를 돕기위한 사진

2컷이상

제품에 이해를 돕기위한 사진

2컷이상

신청내용

- 신청사유 :

영상동작분석시스템 예시) 제품 A를 사용했을 때 손목 각도 변화를 알고싶어요. 제품을 사용하지 않았을 때와 비교해서 움직임이 자연스러운지, 손목을 무리하게 쓰는 동작이 없는지 확인하고 싶어요.

근전도계 예시) 제품 B를 쓸 때와 안 쓸 때 어깨의 힘이 얼마나 들어가는 알고 싶어요.

같은 일을 반복할 때 제품을 사용하면 덜 피곤한지 확인하고 싶어요.

압력측정계 예시) 제품 C 위에 앉았을 때, 좌우압력을 비교하고 싶어요. 몸무게가 고루 분산되는지 확인하고 싶어요.

- 신청제품수량 : 1개 (실험대상 제품수량 기재)

- 참여인원 : 2명 (실험에 참여하는 인원 기재)

활용희망일

1안)  2026년    00월    00일 10:00  ~  00월    00일 17:00 (하루최대 6시간 가능)

2안)  2026년    00월    00일    ~     00월    00일 (원하는 장비활용일 및 시간)

3안)  2026년    00월    00일    ~     00월    00일(원하는 장비활용일 및 시간)

1. 개인정보 수집 및 이용 동의

수집·이용 목적	수집·이용 항목	보유 기간
유니버설디자인리빙랩(서비스디자인랩) 사용성조사 장비 공동활용지원 신청	대표자명, 신청자명, 연락처, 부서, 직책/직급, E-mail	「공공기록물 관리에 관한 법률 시행령」에 따라 5년간 보관
* 개인정보 수집‧이용 동의를 거부할 권리가 있으나, 미동의할 경우 공동장비 활용 이용이 제한될 수 있습니다.

▶ 위와 같이 개인정보를 수집‧이용하는데 동의하십니까?

2. 개인정보 제3자 제공 동의

제공 목적	제공 항목	제공받는 자	보유 기간
국가장비 공동활용 지원내용 공유, 학술연구를 위한 설문조사, 통계작성 및 성과만족도 조사 등	성명, 연락처, E-mail	산업통상자원부, 인천광역시, 한국산업기술진흥원, 설문조사 기관	공공기록물 관리에 관한 법률 시행령」에 따라 5년간 보관
* 개인정보 제3자 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 미동의할 경우 공동장비 활용 이용이 제한될 수 있습니다.

▶ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?

3. 안내사항

1. 장비활용신청서 제출 후, 담당자 유선 협의 후 실험안내서가 발행될 예정입니다.

2. 장비는 이동/대여가 불가능하며, 리빙랩 실험환경안에서만 사용가능합니다.

3. 장비에 대한 파손, 손실 등 이상 발생 시 사용자는 그 손해에 대한 배상이 필요함으로 담당자 입회하에 활용

할 수 있음을 안내드립니다.

대표자 :

신   청   일 :

년        월       일

신청인 :

(서명)

※첨부파일 : 사업자등록증 1부(필수)	(재)인천테크노파크 귀하