【서식 1】참가 신청서

2026년 블록체인 도입 컨설팅 신청서
기업 현황	신청구분		□ (준비단계) 블록체인 기술 도입 과정에서 어려움을 겪는 기업 □ (실행단계) 블록체인 기술 기반 제품·서비스 사업화가 필요한 중소기업
	인천(본사) 기업 여부		□ 인천 관내기업 □ 이전예정(2026년 8월 16일까지 이전 필수)
	업체명					대표자
						홈페이지
	소재지	본사	우편번호: 주 소:
		지사	우편번호: 주 소:
		연구소	우편번호: 주 소:
	업 종					주요 아이템
	총괄책임자		성 명			소속/직위
			휴대전화			이메일
매출현황			구 분		2024년		2025년
			매출총액		천원		천원
			수출액		천원		천원
			수출국가
고용현황			종업원 수		명		명
위와 같이 『2026년 블록체인 도입 컨설팅』 지원기업 모집 공고에 의거하여 해당 사업을 신청합니다. 2026년 월 일 업체명 : 대표자 : (인) (재)인천테크노파크원장 귀하

【서식 2】요약 사업계획서

요약 사업계획서

사업(아이템)명
기업명
신청구분	□ (준비단계) 블록체인 기술 도입 과정에서 어려움을 겪는 기업 □ (실행단계) 블록체인 기술 기반 제품·서비스 사업화가 필요한 중소기업
[준비단계 분야] 1. 기업 및 사업 개요 2. 블록체인 도입 필요성 3. 블록체인 적용 희망 분야 및 활용 아이디어 4. 블록체인 도입 추진 준비 현황 5. 컨설팅을 통해 해결하고자 하는 사항 6. 기대효과 및 향후 추진계획 [별첨] 투자현황 및 지재권, 논문 이력 사항 [실행단계 분야] 1. 기업 및 사업 개요 2. 블록체인 기반 제품·서비스 설명 3. 사업화 필요성 및 시장성 4. 사업화 추진전략 5. 추진현황 및 실행계획 6. 컨설팅 필요사항 및 기대효과 [별첨] 투자현황 및 지재권, 논문 이력 사항 （5페이지 이내 작성, 투자이력, 지재권 및 논문은 별첨 자료로 제출 요망)

【서식 3】기업정보 및 개인정보 수집□이용□제공동의서

기업정보 및 개인정보 수집·이용·제공동의서

1. 기업정보 수집·이용 동의

수집·이용 목적	수집·이용 항목	보존기간
지원기업 선정, 지원금 지급, 만족도 조사, 지원효과 분석 등 중소·중견기업 지원사업의 효율적 수행을 위한 수집·이용	기업명, 사업자번호, 대표자, 대표전화, 종업원 수, 매출액, 소재지 등 제출서류에 기재된 기업정보	「공공기록물 관리에 관한 법률 시행령」 제26조에 따라 지원사업 종료 후 5년간 보존
* 기업정보 수집‧이용 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의를 거부할 경우 지원사업에 미선정될 수 있습니다.

▶ 위와 같이 기업정보를 수집‧이용하는데 동의하십니까? □ 동의 □ 미동의

2. 개인정보 수집·이용 동의

수집·이용 목적	수집·이용 항목	보존기간
지원기업 선정, 지원금 지급, 만족도 조사, 지원효과 분석 등 중소·중견기업 지원사업의 효율적 수행을 위한 수집·이용	담당자 성명, 직위/직책, 이메일, 연락처 등 제출서류에 기재된 대표자, 기업담당자의 개인정보	「공공기록물 관리에 관한 법률 시행령」 제26조에 따라 지원사업 종료 후 5년간 보존
* 개인정보 수집‧이용 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의를 거부할 경우 지원사업에 미선정될 수 있습니다.

▶ 위와 같이 기업정보를 수집‧이용하는데 동의하십니까? □ 동의 □ 미동의

3. 기업정보 및 개인정보의 제3자 제공 동의

제공 목적	제공 항목	제공받는 자	제공 기간
중소·중견기업 지원사업의 지원기업 통계, 만족도 조사, 지원효과 분석 등을 통한 기업지원 정책 수립을 위한 제공	제출서류에 기재된 기업정보 및 개인정보	(재)인천테크노파크와 기업지원사업 관련 업무협약 관계의 정부기관 및 공공기관, 협회 및 단체, 기타 기관 등	제공 목적이 만료되는 시점까지
* 기업정보 및 개인정보의 제3자 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의를 거부할 경우 지원사업에 미선정될 수 있습니다.

▶ 위와 같이 기업정보 및 개인정보를 제3자에게 제공하는 데 동의하십니까? □ 동의 □ 미동의

본인은「2026년 블록체인 도입 컨설팅 지원사업」 선정을 위해 제출서류에 기재된 기업정보 및

개인정보를 (재)인천테크노파크가 수집·이용·제공하는 것에 동의합니다.

2026.     .     .

대 표 자 :                 (서명)

책 임 자 :                 (서명)

(재)인천테크노파크원장 귀하

【서식 4】중소기업 지원사업 통합관리시스템 정보 활용을 위한 동의서

중소기업 지원사업 통합관리시스템 정보 활용을 위한 동의서

□ 목적

① 정부와 지자체 중소기업 지원사업의 효율적 수행을 위해 운영하는 “중소기업 지원사업 통합관리시스템” 에서 신청기업 및 지원기업 지원이력 정보의 수집‧조회 및 활용

② 동 통합관리시스템에서 관리하는 기업정보의 확인, 지원효과 분석, 통계관리 등 효율적인 중소기업 정책 수립을 위해 국세청‧관세청‧고용부 등에서 보유하고 있는 과세정보 등의 수집‧활용

□ 수집‧조회 및 활용 정보

① (지원이력정보) 사업자등록번호 등 기업 식별정보 및 신청일, 지원금액 등 사업의 신청 및 수혜정보

② (과세정보 및 행정정보 등) 중소기업 지원사업에 신청한 기업의 국세기본법 제81조의13의 과세정보로서 매출액 등 재무정보 및 창․휴․폐업일, 소득세 원천징수 인원 등, 관세법 제116조에 따른 수출액 등, 고용보험법 제2조의1의 피보험자수 등

③ (인증정보) 기업의 인증‧확인정보로서 신청일, 획득일, 유효기간 등

□ 수집‧조회 및 활용 기관

◦ 해당 지원사업 소관부처(집행기관 포함), 중소기업 통합관리시스템 운영기관

□ 동의 효력기간

◦ 사업자가 사업 신청시 본 동의서를 제출한 시점 이후

* 제공된 목적달성 후에는 중소기업 지원사업 통합관리시스템의 효율적인 운영을 위해 필요한 범위 내에서만 보유‧이용

◦ 기업정보 수집 시점 : 신청 및 수혜기업의 사업 신청 이전 3개년부터 참여 이후 5년간

* 보유 정보가 없을 경우 수집하지 않음

※ 본 동의서식의 동의서 징구는 민법 제114조의 행정행위의 대리권 행사방식의 현명주의를 적용하여, 중소기업 지원사업의 효율적인 운영을 위해 본 사업의 소관부처 및 수행기관이 대신하여 받는 것임을 알려 드립니다.

본인은 위 목적으로 동의서에 적시된 정보 및 기관에 한해 본인의 기업정보를 수집․조회 및 활용하는 것에 동의합니다.

2026.     .     .

기업명  :

대표자  :          (인)

※ 본인은 위 각 정보의 수집･조회･활용에 관한 자세한 설명을 듣고, 본 동의서 내용을 충분히 이해하고 동의하였습니다.

(재)인천테크노파크원장 귀하

【서식 5】인권존중의무 이행서약서

인권존중의무 이행서약서

당사는「기업 활동과 관련한 모든 이해관계자의 인권보호」가 기업의 지속가능성 및 국가 경쟁력 확보에 중요한 관건이 됨을 깊이 인식하며, 인간으로서의 존엄과 가치를 중시하고 보호하는 경영활동에 적극적인 의지를 가지고 귀 기관에서 추진하는 2026년 블록체인 도입 컨설팅 지원사업 참여에 있어 다음과 같이 서약합니다.

1. 정부, 인천광역시, 언론사, 업무계약자, 시민단체, 시민 등 모든 이해관계자의 인권을 존중하며, 직원을 고용하여 사업을 추진함에 있어 인종, 종교, 장애, 성별, 출생지, 정치적 견해 등을 이유로 차별하지 않겠습니다.

2. 노동자의 결사 및 단체교섭의 자유를 보장하고 존중하겠습니다.

3. 어떠한 형태의 강제노동도 이용하지 않겠습니다.

4. 15세 이하 아동의 고용과 노동을 원칙적으로 금지하고, 합법적으로 연소자에게 노동시킬 경우에는 교육기회의 보장과 안전에 대한 배려를 하겠습니다.

5. 근로자에게 안전하고 위생적인 작업환경을 제공하고 위험한 작업환경에서 근무하는 경우에는 별도의 안전장구와 교육을 실시하겠습니다.

6. 작업장에서 발생한 사고나 질병에 대해서 적절한 조치를 취하겠습니다.

7. 기업 활동이 일어나는 지역에서 현지주민의 생명권, 거주이전의 자유, 안전에 대한 권리, 재산소유권 등을 존중하고 보호하겠습니다.

8. 심각한 환경훼손과 환경재해를 방지, 완화, 통제할 수 있도록 적절한 계획을 수립하고, 환경법규를 준수하기 위해 노력하겠습니다.

9. 제품과 서비스를 제공함에 있어 다양한 이해관계자의 보건과 안전에 위해가 되지 않도록 노력하겠습니다.

10. 당사의 중대한 인권침해로 인하여 (재)인천테크노파크와의 업무수행에 문제가 있을 경우 (재)인천테크노파크의 시정조치에 협조하겠습니다.

위 계약 서약은 상호신뢰를 바탕으로 한 약속으로서 반드시 지키겠습니다.

2026.     .     .

서약자 :                   (인)

(재)인천테크노파크원장 귀하

【서식 6】지원기업 자료제공 확약서

지원기업 자료제공 확약서

당사는 2026년 블록체인 도입 컨설팅 지원사업 추진과 관련하여 본 사업의 지원기업은 다음과 같이 자료제공에 성실히 임할 것을 확약합니다.

- 다   음 -

1. 지원기업은 동 사업 수행 후 최종보고서, 기업 기본정보 등 지원성과에 대해서 협약기간을 포함하여 협약종료일로부터 향후 3년에 해당하는 성과자료를 제공한다.

2. 인천광역시, (재)인천테크노파크 디지털기술융합센터에서 동 사업 지원을 통한 성과 분석·관리·활용 등을 위해 자료 제출 요청 시 성실히 제공한다.

3. 지원기업은 본 지원사업 진행 중 (재)인천테크노파크 요청 시 결과보고, 기업 협의, 성과/만족도조사 등의 자료제공 및 참여에 적극 협조한다.

4. 지원기업은 본 지원 프로그램에 신청한 동일한 품목의 동일한 제품화 지원을 타 정부과제(정부 및 지자체 등)에서 지원을 받고 있지 않음을 확인합니다.

※ 선정된 지원기업은 지원기관에게 최종보고서, 지원성과 등 제출에 대한 의무가 있습니다.

※ 본 자료제공을 거부할 경우 지원선정이 취소됩니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

2026년     월      일

기  업  명 :

대  표  자 :                       (인)

(재)인천테크노파크원장 귀하

【서식 7】지원사업 청렴이행 서약서

지원사업 청렴이행 서약서

당사(본인)는 부패 없는 지원금 집행과 운영을 위하여, (재)인천테크노파크에서 실시하는 지원사업 청렴이행서약서 시행취지에 적극 동참하며 2026년 블록체인 도입 컨설팅 지원사업과 관련하여 다음 내용을 반드시 지켜 이행할 것을 서약합니다.

1. 지원금 신청시 신청자격, 수행능력이 없는데도 자격을 위조하거나 허위 또는 기타 부정한 방법으로 신청하는 행위 등을 하지 않겠습니다.

2. 지원금 집행․정산 시 자부담을 부풀리는 행위, 사적용도로 사용하는 행위, 견적서․세금계산서를 허위로 징구하는 행위 등 지원금을 교부 목적과 다른 용도로 집행하는 행위를 하지 않겠습니다.

3. 지원금의 신청과 집행 등의 전 과정을 통하여 어떠한 경우에도 관계 직원에게 금품․향응 등(친‧인척 등에 대한 부정한 취업 제공 포함)․편의(국‧내외 교통‧숙박 관련 경비‧편의 포함) 등을 제공하거나 요구를 단호히 거절하고 신고하겠습니다.

4. 당사는 양심과 명예를 걸고 본 서약을 반드시 지킬 것이며, 만약 이를 위반하였을 경우 관계 법령에 따른 처분은 물론 향후 지원사업 지원중단 등 귀 기관의 처분을 감수하겠습니다.

2026.     .     .

기 업 명     :

대 표 자     :               (인)

(재)인천테크노파크원장 귀하

【서식 8】참여제한대상 여부 확인서

참여제한대상 여부 확인서
검토 내용	해당有	해당無
1. 접수 마감일 현재 과학기술기본법 및 관련 규정에 의해 국가연구개발사업에 참여제한 받고 있는가?
2. 기업이 부도상태인가?
3. 세무당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납처분을 받았는가?
4. 신청과제와 동일 또는 유사한 과제로 정부(지방자치단체 및 정부사업대행기관 등)로부터 자금을 지원받아 과제를 수행하고 있거나 완료하였는가?
5. (외부감사 기업인 경우) 최근년도 결산감사 의견이 “의견거절” 또는 “부적정”인가?
6. 관리기관에서 시행한 지원사업에 수행기업으로 참여하여 결과보고서 미제출, 정산금 및 환수금 미납, 기술료 미납이 있는 상태인가?
7. 관리기관에 접수일 기준 채무(임차료, 관리비 등)가 있는 상태인가?
8. 기타 지원사업의 특성상 관리기관의 장이 사업참여제한 사유를 명시하여 공고한 사항에 해당되는가?
상기 확인 사항이 사실임을 확약하며 만약, 사실이 아닐 경우 선정 취소, 협약의 해약, 관련 내용의 허위 사실 기재에 따른 제재조치 등의 어떠한 불이익 조치도 감수하겠습니다. 2026. . . 수행기업 대표 : (직인) (재)인천테크노파크원장 귀하

【서식 9】사후관리 의무사항 이행 동의서

사후관리 의무사항 이행 동의서

(재)인천테크노파크는 2026년 블록체인 도입 컨설팅 지원사업과 관련하여 사업 종료 후 참가자 전원의 사후관리를 위해 다음과 같이 사후관리 의무사항 이행동의서를 받습니다.

참가자는 의무사항 이행 동의를 거부하실 수 있으며, 다만 이 경우 참가 신청이 완료되지 않음에 유의하시기 바랍니다.

1. 사후 관리 정보의 제공
사업 종료 후 지원자 창업 등 실태 파악 조사

2. 참가자 의무사항 성실이행
사업 종료 후 성과 파악을 위한 설문조사 및 기타 행사자료 요청 시 성실이행

3. 선정 및 지원 후 사업장 이전 및 창업 확약
인천 관외 기업의 경우, 공고일 기준 2개월 이내에 인천광역시로 사업장 본사를
이전·설립해야 함

본인은 상기 의무사항 성실 이행을 동의함

동의함 □         동의하지 않음 □

2026년     월     일

대표자                  (인)

(재) 인천테크노파크 원장 귀하

【서식 10】사업수행 확약서

기업 이전 확약서

본 기업은 (재)인천테크노파크에서 추진 중인 ‘2026년 블록체인 도입 컨설팅 지원사업’의 성공적인 과제 완수를 위하여 지원사업 협약일 기준 2개월 이내 본사·지사·연구소를 인천광역시로 이전·설립할 것을 확약합니다.

사업명	2026년 블록체인 도입 컨설팅 지원사업
기업명		대표자
예상이전일	2026. . .

※ 예상이전일은 지원사업 협약예정일(2026.08.16) 기준 2개월 이내로 작성

2026.     .     .

기 업 명     :

대 표 자     :               (인)

(재)인천테크노파크원장 귀하