【서식 1】 신청서

2026년 영천시 기숙사 임차비 지원사업 참여신청서
신청 기업 정보	기 업 명			사 업 자 등록번호
	대 표 자			법인등록번호
	업종			주생산품 (취급품)
	소재지	본사		설립일자
		사업장		홈페이지
	24년 매출액(원)			24년말 고용인원
	25년 매출액(원)			25년말 고용인원
담당자	담당자		성명: 직책:	이메일
	유선전화(직통)			휴대전화
기숙사 신청 인원			명
기숙사 유형			원 룸 ( )개, ( )명 빌 라 ( )개, ( )명 아파트 ( )개, ( )명 기 타 ( )개, ( )명
당사는 위와 같이 『2026년 중소기업 기숙사 임차비 지원사업』 참여를 신청합니다. 2026년 월 일 대 표 자 : (인) (재)경상북도경제진흥원장 귀하 【제출서류】: 공고문 본문 참조 ※ 제출된 서류는 반환 불가

【서식 2】 기숙사 임차비 지원 대상 근로자 명부

기숙사 임차비 지원 대상 근로자 명부 (업체명 : )
신청 순위	근로자 현황		임차 현황
	직급 / 성명 (주민등록번호)	입사일	건물명(호실) (주소)	입주일	사용구분 (단독 /공동)	월임차료 (A)	월신청금 (A의 90%) *1인한도 30만원
①
②
③
④
⑤
⑥
⑦
⑧
⑨
⑩
계	명	월 임차료 : 원(월 신청금 : 원)
・기숙사 소재지는 영천시(관내)에 한함 ・공동 사용하는 경우 근로자별 임대차계약서 각각 제출

【서식 3】 개인정보 수집·이용 동의서

개인정보 수집ㆍ이용 동의서

1. 본 사는 「영천시 중소기업 근로자 기숙사 임차비 지원사업」 관련 신청서 및 제반서류(사업계획서, 기타 지원사업 신청에 필요한 서류 일체)에 기재된 기업 및 근로자정보(업체명, 대표자명, 사업자번호, 주소, 근로자 주민등록번호 등)을 영천시가 업무를 위탁한 경상북도경제진흥원에 제공하여 지원 업무 자료로 활용하는 것에 대해 동의합니다.

2. 감사원, 시의회, 국세청 등 공공기관이 당사의 정보(업체명, 대표자명, 지원결정일, 지원사업명, 지원금액 등)를 요청할 경우 자료를 제출하는 것에 동의합니다.

3. 공공기관의 정보공개에 관한 법률 및 동법시행령, 시행규칙에 따라 당사의 정보(업체명, 대표자명, 지원결정일, 지원사업명, 지원금액 등)를 공개하는 것에 동의합니다.

4. 영천시 중소기업 근로자 기숙사 임차비 지원사업 신청과 관련하여 제반서류(신청서, 지원금 청구서, 기타 지원에 필요한 서류 일체) 제출 시 사실과 다르거나 공고 상의 지원사업 제외대상 상황이 확인될 경우에는 사업지원 취소 및 지원금 환수 등의 행정조치가 취해질 수 있다는 것에 동의합니다. 또한 부정수급으로 지원 제외 및 지원금 환수가 된 경우, 향후 영천시 및 정부지원 사업에 참여 제한되는 것에 동의합니다.

본인은 기업정보 제공·이용 및 확약서에 관한 자세한 설명을 듣고, 본 동의서 및 확약서의 내용을 충분히 이해하고 동의하였습니다.

2026년    월    일

기업체명 :

대 표 자 :                           (인)

동 의 자 : (서명)	동 의 자 : (서명)
동 의 자 : (서명)	동 의 자 : (서명)
동 의 자 : (서명)	동 의 자 : (서명)
동 의 자 : (서명)	동 의 자 : (서명)
동 의 자 : (서명)	동 의 자 : (서명)

(재)경상북도경제진흥원장 귀하

【서식 4】 기숙사 임차비 지원사업 확약서

기숙사 임차비 지원사업 확약서

경상북도경제진흥원이 시행하는『중소기업 기숙사 임차비 지원사업』에 참여하는 당사(본인)는 귀 기관의 공정한 심사와 객관적 절차에 따른 선정 및 제반 결정사항에 대하여 다음과 같이 적극 협조할 것을 약정 합니다.

1. 동 사업과 관련하여 당사와 연계되어 있는 건물(대표자·친인척 소유)과는 임대차 계약을 체결하지 않을 것이며, 필요시 사업관리, 운영 기관의 현장 방문에 동의합니다.

2. 동 사업에 선정된 기숙사 이용 근로자 이외의 타인은 선정된 기숙사에 거주하지 않을 것이며, 임차한 기숙사를 용도 외로 사용 하지 않을 것에 동의합니다.

3. 동 사업과 관련하여 제출한 서류 및 관련 사실이 허위일 경우, 선정 과정에서 부정한 방법을 사용한 경우 등의 위반사항이 발생시 사업 관리‧운영 기관의 처분 사항(지원금 환수 조치, 사업 선정 취소 등)에 대해 이의를 제기하지 않을 것을 확약합니다. 또한 지원금 지급 후에라도 지원제외 대상으로 확인될 경우 지원금 환수에 동의하고 반환 할 것을 확약합니다.

2026년    월    일

업 체 명
대 표 자	(인)

(재)경상북도경제진흥원장 귀하

【서식 5】 기숙사 임차비 지원사업 이용근로자 공실신고서

기숙사 임차비 지원사업 이용근로자 공실(변경)신고서

❍ 관련근거 : 기숙사 임차비 지원사업 참여신청서

❍ 기숙사 이용 근로자 현황

당 초		변 경 ※변경근로자 있을시
성 명		성 명
공실 발생일		근무기간
공실 발생사유		기숙사입주일
기숙사 이용기간	예시) 22.08.10.~25.03.31.	기숙사이용기간

※ 기존 기숙사 이용근로자가 공실 발생사유에 따라 기숙사를 이용하지 않을 경우

작성하되, 신규 변경인원이 없을 경우에는 ‘변경’사항 작성 불필요

당사는 기숙사 이용근로자 공실(또는 이용자 변경사항)이 발생하여 관련사항을 상기와 같이 신고합니다.

2026년    월    일

업 체 명
대 표 자	(인)

(재)경상북도경제진흥원장 귀하

【제출서류】 1. 신규 변경인원 근로계약서 사본 1부

2. 4대보험 자격상실신고서 1부(기존 근로자)

3. 주민등록초본 및 4대보험 사업장가입자 명부 1부(신규 근로자)

※ 제출서류 외 필요시 추가 자료를 요청할 수 있음