[서식1]

「지역인재채용 인센티브 지원사업」참여 신청서

신청 기업 개요	기업체명			사업자등록번호
	대표자			전화번호
	소재지
	상시근로자 수 *신청일 기준
	담당자	- 소속/성명 : - 전화번호 : - 전자우편 :
신 규 채 용 근로자	연 번	성 명	생년월일		채용일자		비 고
	계	명
『2026년 청송군 지역인재채용 인센티브 지원사업』참여기업 모집에 위와 같이 신청합니다. 2026년 월 일 신청기업: (서명 또는 인) 붙임 1. 사업자등록증 사본 2. 4대 사회보험 사업장 가입자 명부 3. 고용보험자격이력내역서(채용근로자) 4. 확약서 및 개인정보 이용에 관한 동의서(기업용․근로자용) 5. 근로계약서 사본 6. 주민등록초본 청송군수 귀하

[서식2]

【 기업용 】

확   약   서

기업 제외대상으로 아래 사항에 해당 여부	기업 확인
① 소비․향락업체(단란주점 등), 근로자파견업체 및 근로자 공급업체(용역업체 포함)	□ 여	□ 부
② 3개월 미만의 계절적・일시적 인력수요 사업체	□ 여	□ 부
③ 다단계 판매업체 및 외근 영업직 채용기업(보험회사, 제약회사, 물류도매업 등)	□ 여	□ 부
④ 공공기관, 공기업, 학교, 금융업, 언론·신문사	□ 여	□ 부
⑤ 최근 1년간 근로자의 귀책사유 없이 인위적 감원 있는 기업(권고사직, 정리해고 등)	□ 여	□ 부
⑥ 보조금으로 운영되고 있는 사업체(국가 또는 지방자치단체가 수행하는 바우처 사업 및 국민건강보험공단이 수행하는 노인장기요양사업을 수행하는 기업 등)	□ 여	□ 부
⑦ 상습 임금체불 사업장	□ 여	□ 부
⑧ 동일 채용 대상자에 대하여 정부부처 인력지원사업 수혜	□ 여	□ 부
⑨ 보조금으로 운영되는 사업장	□ 여	□ 부

상기 내용이 사실과 틀림없음을 확인합니다.

20  년     월     일

확 약 자(대표자) :             (서명 또는 인)

개인정보 이용에 관한 동의서

□ 성   명 :                             □ 주민등록번호 :

□ 주   소 :

1. 목적, 항목, 보유 및 이용기간

◦ 개인정보의 수집·이용 목적 : 신청자격의 적격여부 판단, 사업 적격여부 판단 등에 활용

◦ 수집하는 개인정보 항목 : 성명, 전화번호, 주민등록번호, 고용보험 피보험자격취득·상실이력,                          타 사업 중복수혜 여부

◦ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 신청일부터 수집 및 향후 중복지원 배제 등을 위한 계속 관리

2. 개인정보를 처리 목적에 필요한 범위에서 적합하고 처리하고, 그 목적 외의 용도로         사용하지 않습니다.

3. 신청자는 동의하지 않을 수 있으며 만약 동의하지 않을 경우 본인이 직접 구비서류를      제출하여야 하며 사업 참여가 제한될 수 있습니다.

20   년     월     일

동의자:              (서명 또는 인)

청송군수  귀하

【 근로자용 】

확   약   서

지역인재 참여자격 제한 사유로서 아래 사항에 해당 여부	근로자 확인
① 대학 및 대학원 재학생(졸업예정자 제외)	□ 여	□ 부
② 지역인재 채용 인센티브 지원사업에 참여하여 채용 승인 후 특별한 사유없이 본인 스스로 그만둔 사실이 있음	□ 여	□ 부
③ 법령상 이수토록 되어 있는 현장실습 등에 참여 중임	□ 여	□ 부
④ 참여기업 사업주의 배우자, 직계존비속, 형제․자매 여부	□ 여	□ 부
⑤ 지역인재채용 인센티브 지원사업으로 채용되어 지원받은 사실이 있음	□ 여	□ 부
⑥ 유사사업 및 타 기관에서 인건비를 지원받은 사실이 있음	□ 여	□ 부

상기 내용이 사실과 틀림없음을 확인합니다.

20  년     월     일

확 약 자(근로자) :             (서명 또는 인)

개인정보 이용에 관한 동의서

□ 성   명 :                             □ 주민등록번호 :

□ 주   소 :

1. 목적, 항목, 보유 및 이용기간

◦ 개인정보의 수집·이용 목적 : 신청자격의 적격여부 판단, 사업 적격여부 판단 등에 활용

◦ 수집하는 개인정보 항목 : 성명, 전화번호, 주민등록번호, 고용보험 피보험자격취득·상실이력,                          타 사업 중복수혜 여부

◦ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 신청일부터 수집 및 향후 중복지원 배제 등을 위한 계속 관리

2. 개인정보를 처리 목적에 필요한 범위에서 적합하고 처리하고, 그 목적 외의 용도로         사용하지 않습니다.

3. 신청자는 동의하지 않을 수 있으며 만약 동의하지 않을 경우 본인이 직접 구비서류를      제출하여야 하며 사업 참여가 제한될 수 있습니다.

20   년     월     일

동의자:              (서명 또는 인)

청송군수  귀하

[서식3]

표준 근로계약서 (예시)

(이하 “사업주”라함)과(와)          (이하 “근로자”라함)는(은) 다음과 같이 근로계약을 체결한다.

1. 근로계약기간 :      년   월   일부터

※ 근로계약기간을 정하지 않는 경우에는 “근로개시일”만 기재

2. 근 무 장 소 :

3. 업무의 내용 :

4. 소정근로시간 :    시    분부터    시    분까지 (휴게시간 :  시  분~  시   분)

5. 근무일/휴일 : 매주   일(또는 매일단위)근무, 주휴일 매주   요일

6. 임  금

- 월(일, 시간)급 :                    원

- 상여금 : 있음 (    )                           원,  없음 (     )

- 기타급여(제수당 등) : 있음 (    ),   없음 (    )

·                          원,                                 원

·                          원,                                 원

- 임금지급일 : 매월(매주 또는 매일)       일(휴일의 경우는 전일 지급)

- 지급방법 : 근로자에게 직접지급(    ),  근로자 명의 예금통장에 입금(    )

7. 연차유급휴가 : 연차유급휴가는 근로기준법에서 정하는 바에 따라 부여함

8. 사회보험 적용여부(해당란에 체크)

□ 고용보험  □ 산재보험  □ 국민연금  □ 건강보험

9. 근로계약서 교부

- 사업주는 근로계약을 체결함과 동시에 본 계약서를 사본하여 근로자의 교부요구와 관계없이 근로자에게 교부함(근로기준법 제17조 이행)

10. 기  타 : 이 계약에 정함이 없는 사항은 근로기준법령에 의함

20  년      월      일

(사업주) 사업체명 :                   (전화 :                )

주    소 :

대 표 자 :                   (인)

(근로자) 주    소 :

연 락 처 :

성    명 :                   (서명)

[서식4]

「지역인재채용 인센티브 지원사업」지원금 신청서

신청 기업 개요	기업체명			사업자등록번호
	대표자			전화번호
	소재지
	금융기관			계좌번호		(예금주 : )
지원금 신청 내역	성 명	생년월일	월급여액(원)			지원기간	신청금액(원)
	계	2명					11,647,500
	홍길동	00.00.00.	2월: 1,800,000		5월: 1,850,000	2024.2.1. ~2024.7.30.	5,647,500
			3월: 1,795,000		6월: 2,205,000
			4월: 1,850,000		7월: 2,652,000
	김길동	00.00.00.	4월: 2,300,250		7월: 2,526,000	2024.4.13.~ 2024.10.12.	6,000,000
			5월: 2,600,000		8월: 2,608,520
			6월: 2,600,320		9월: 2,363,000
본 사에서 근무하고 있는 『2026년 청송군 지역인재채용 인센티브 지원사업』참여 근로자에 대해 위와 같이 지원금을 신청합니다. 2026년 월 일 신청기업: (서명 또는 인) 붙임 1. 청구서 2. 4대 사회보험 사업장 가입자 명부 3. 급여대장 사본 4. 급여지급 이체확인서 또는 입금증 5. 참여기업 통장 사본 6. 주민등록초본(주소변동이력 포함) ※ 사본에는 원본대조 필 날인 청송군수 귀하

[서식5]

청  구  서

□ 청구금액 : 금              원(금             원)

□ 기 업 명 :

□ 주    소 :

□ 계좌정보

금융기관	계좌번호	예금주

상기 금액을 「2026년 지역인재채용 인센티브 지원사업」

지원금으로 정히 청구합니다.

2026년      월      일

청구인(대표자) :          (인)

청송군수  귀하